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    創傷科(Trauma)總複習

    國考筆記
    二階國考 創傷科trauma
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      創傷病患基本處置

      (1) Primary ABCDE

      • airway：確定呼吸道通暢，必要時插管

      • breathing：提供氧氣、協助通氣

      • circulation：評估是否休克

      • Disability：評估意識狀態(GCS)、活動四肢

      • Exposure：將患者暴露，但要避免失溫

      (2) Secondary survey：從頭到腳都要檢查、問病史

      (3) FAST：掃Hepatorenal、Perisplenic、Pericardial、Suprapubic

      (4) 創傷分級評估：ISS score→三個區域AIS平方的總和→最高75分

      出血性休克 [1]

      (1) 出血性休克的分級(常考！重要)

      • Class 1：出血量750cc，心跳正常(<100)，血壓正常，意識正常

      • Class 2：出血量750-1500，心跳↑(100-120)，血壓正常，輕微焦慮

      • Class 3：出血量1500-2000，心跳↑(120-140)，血壓↓，焦慮混亂

      • Class 4：出血量2000以上，心跳↑(>140)，血壓↓，混亂、昏睡

      (2) 常見的大出血位置

      • Humerus藏500，Hemithorax藏2000，pelvic藏2000，femur藏1500

      頭部創傷[2]

      • 依照GCS分成輕度(GCS 13~15)、中度(GCS 9~12)、重度(GCS 8分以下)
        →重度頭部創傷需給予插管；中度創傷可考慮給預防性癲癇用藥

      • 腦部傷害分成

        • 原發性：當下contussion (coup、counter coup)、axonal injury

        • 次發性：受傷後，出血、高腦壓、細胞分子機轉等造成

      • 顱底骨折的線索：熊貓眼(Raccoon eye)、鼻子流CSF(驗beta-2 transferrin)、耳後乳突瘀青(Battle’s sign)

      • 各種出血的比較 (重要，每年幾乎都考)
        (1) EDH

        • 中腦膜動脈破裂、血壓大，外推呈現紡錘型

        • 血塊堆積在骨頭和骨膜之間，因此被骨縫限制

        • 注意清明期Lucid interval→先清醒、講話中突然collapse

        (2) SDH

        • 血塊堆積在骨膜和蜘蛛膜間→主要是bridging vein斷裂

        • 急性SDH的衝擊力道比EDH高，死亡率高

        • 老年人腦部萎縮，使得橋靜脈容易被拉扯，導致出血

        • 影像學：靜脈壓力較小，呈現新月狀，不被骨縫限制

        (3) SAH

        • 出血位在蛛網膜下腔，常見原因為創傷、動脈瘤破裂

        • 爆炸般疼痛、像被雷打到、症狀嚴重死亡率高

        (4) ICH

        • 出血位在腦實質內，常見原因為高血壓造成
          (其他原因：AVM、類澱粉血管病變、毒品、凝血功能異常等)

        • 高血壓ICH常見位置：putamen>thalamus>pons>小腦

      胸部創傷[3][4]

      (1) 肋骨骨折

      • 不易看到，很痛，造成患者不敢呼吸和活動

      • 注意血胸、氣胸
        高位(rib 1-3)骨折可能傷到縱膈腔、臂神經叢
        低位(rib 9-12)骨折小心傷到橫膈膜、肝脾

      • 治療：足夠止痛、積極深呼吸；處理相關併發症

      (2) 肺部挫傷Lung contussion

      • 肺部挫傷、瘀血→可能導致肺泡出血、水腫

      • X光看到；不規則、nonlobular infiltration

      • 治療：疼痛控制、深呼吸

      (3) 氣胸

      • 呼吸音降低、扣診hyperresonnace

      • 治療：氣體量>20%(約2根肋骨)，放置胸管

      (4) 血胸

      • 治療為放置胸管引流，但若瞬間失血>1500cc，或每小時失血150-200cc，持續2-4小時，為Massive hemothorax，需開刀治療

      (5) 連枷胸Flail chest

      • 連續三根肋骨骨折，且每根骨頭都有兩個斷端

      • 造成paradoxical movement (吸氣內凹、吐氣外突)，嚴重導致呼吸衰竭

      • 治療：給予通氣支持、手術治療的時機目前還有很多爭議與討論

      肝臟受傷Liver injury[5]

      • 肝臟是blunt trauma中第二常受損的器官，穿刺傷中最常受損的器官
        (blunt trauma：脾臟>肝臟>腸子；穿刺傷：肝臟>腸子>胃>脾)

      • AAST grading：分別看subcapsular血腫還有撕裂傷的嚴重程度

        • grade I：包膜下血腫小於表面的10%，裂傷深度小於1cm

        • grade II：包膜下血腫佔表面的10-50%，裂傷深度1-3cm

        • grade III：包膜下血腫佔表面50%以上，裂傷深度大於3cm
          包膜下血腫破裂、持續出血；肝臟實質內血腫>10cm

        • grade IV：撕裂傷影響25-75%的肝臟

        • grade V：撕裂傷影響超過75%的肝臟，或併juxtavenous hepatic injury

        • grade VI：肝臟avulsion (供應肝臟主要的血管斷裂)

      • 對應的處置：目前的主流是傾向non-operative procedure

        • 非手術適應症：血流動力學穩定、能配合密切監控、無其他開刀適應症

        • 在血流動力學不穩，或有腹膜炎表現者，不能採非手術治療！

        • 在血流動力學穩定者，若contrast有漏，可以先考慮栓塞治療

        • 非手術治療的併發症：主要在grade 3以上出現，包括再次出血、延遲出血、肝膿瘍、黃疸、膽道受損

      脾臟受傷Spleen injury[6]

      (1) 脾臟是blunt trauma中最常受損的器官
      (2) AAST grading：

      • grade I：包膜下血腫小於表面的10%，裂傷深度小於1cm

      • grade II：包膜下血腫佔表面的10-50%，裂傷深度1-3cm

      • grade III：包膜下血腫佔表面50%以上，裂傷深度大於3cm
        包膜下血腫破裂；或是脾臟實質內的血腫

      • grade IV：撕裂傷導致血管受損，有>25%的脾臟失去血流供應

      • grade V：脾臟整個裂開(shattered spleen)、供應脾臟的主要血管斷裂

      (3) 對應的處置

      • 血流動力學穩定、合併低度創傷(I~III)、無明顯其他腹腔受傷或出血
        在上述狀況下，可以考慮先觀察

      • 血流動力學穩定，但CT contrast有漏，可以考慮做血管栓塞治療

      • 血流動力學不穩、腹膜徵象、Grade IV以上、保守治療無效者
        考慮接受脾臟切除、控制腹腔內出血

      (4) 併發症

      • 切脾之後罹患severe sepsis風險增加，尤其是S. pneumonia、Haemophilus還有N. meningitides

      • 要記得打疫苗、成人在一般狀況下不需要給預防性抗生素

      腎臟受傷 kidney injury[7]

      (1) AAST腎臟創傷的分級

      • Grade I：挫傷、包膜下血腫、沒有撕裂傷

      • Grade II：小於1公分的腎臟皮質撕裂傷、侷限性peri-renal hematoma

      • Grade III：大於1公分的腎臟皮質撕裂傷

      • Grade IV：影響到集尿系統，或主要的動、靜脈受損

      • Grade V：供應腎臟的主要血管斷裂、腎臟四分五裂(shattered kidney)

      (2) 血尿的嚴重程度，和腎臟受傷的程度沒有一定的關聯性

      (3) 治療

      • grade 1~3非手術治療；grade 4：有爭議；grade 5手術治療[8]

      (4) 併發症

      • 血腫、尿液囊腫(urinoma→可考慮引流掉)、水腎

      骨盆創傷Pelvic injury

      • 骨盆通常在高能量傷害才會骨折，通常合併其他的創傷→死亡率高

      • 常大出血，主要自靜脈出血、但也可能來自動脈(gluteal a.→內髂a.分支)
        可先用床單或是pelvic binder將骨盆固定，限制血腫生成的空間

      • 骨盆骨折的分類：

        • AO universal classification→分成ABC三個type

        • type A：穩定的骨盆骨折，分成A1(未影響骨盆環的骨折)、A2：(穩定的骨盆環骨折)、A3(橫斷sacral骨折)

        • type B：旋轉不穩定，垂直方向穩定，分成B1(open book)、B2(單側側面擠壓、最常見)、B3(雙側側面擠壓骨折)

        • type C：旋轉不穩定，垂直方向也不穩定，分成C1(單側)、C2(雙側)、C3(合併髖臼骨折)

      • 治療

        • 保守治療：穩定、沒有移位的骨盆骨折

        • 手術治療：恥骨聯合>2.5cm、SI joint位移>1cm、開放性骨折、半側骨盆位移或旋轉

      • 骨盆創傷可能造成尿道受損→通常是membranous urethra
        (比較：跨坐式傷害straddle injury→常傷害bulbous urethra (佔尿道受傷85%))
        臨床表現triad：尿道口有血、膀胱脹、排不出尿
        懷疑尿道受損時，記得不可以馬上放Foley，而是先做逆行性膀胱攝影

      Reference

      [1] 北榮創傷科教學內容
      [2] 中榮復健科、北榮創傷科、神經外科教學內容
      [3] 北榮創傷科教學內容
      [4] Legome E (2016). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. Retrieved 2016 Jul 23th from www.uptodate.con
      [5] Coccolini, F., Montori, G., Catena, F., Di Saverio, S., Biffl, W., Moore, E.E., Manfredi, R. (2015). Liver trauma: WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery, 10(1), 39
      [6] Maung AA, Kaplan LJ (2016). Management of splenic injury in the adult trauma patient. Retrieved 2016 Jul 23th from www.uptodate.com
      [7] Lusaya DG (2016). Renal trauma treatment and management. Retrieved 2016 Jul 23th from http://emedicine.medscape.com/
      [8] Sabiston textbook of surgery第20版

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