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創傷科(Trauma)總複習

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    創傷病患基本處置

    (1) Primary ABCDE

    • airway：確定呼吸道通暢，必要時插管

    • breathing：提供氧氣、協助通氣

    • circulation：評估是否休克

    • Disability：評估意識狀態(GCS)、活動四肢

    • Exposure：將患者暴露，但要避免失溫

    (2) Secondary survey：從頭到腳都要檢查、問病史

    (3) FAST：掃Hepatorenal、Perisplenic、Pericardial、Suprapubic

    (4) 創傷分級評估：ISS score→三個區域AIS平方的總和→最高75分

    出血性休克 [1]

    (1) 出血性休克的分級(常考！重要)

    • Class 1：出血量750cc，心跳正常(<100)，血壓正常，意識正常

    • Class 2：出血量750-1500，心跳↑(100-120)，血壓正常，輕微焦慮

    • Class 3：出血量1500-2000，心跳↑(120-140)，血壓↓，焦慮混亂

    • Class 4：出血量2000以上，心跳↑(>140)，血壓↓，混亂、昏睡

    (2) 常見的大出血位置

    • Humerus藏500，Hemithorax藏2000，pelvic藏2000，femur藏1500

    頭部創傷[2]

    • 依照GCS分成輕度(GCS 13~15)、中度(GCS 9~12)、重度(GCS 8分以下)
      →重度頭部創傷需給予插管；中度創傷可考慮給預防性癲癇用藥

    • 腦部傷害分成

      • 原發性：當下contussion (coup、counter coup)、axonal injury

      • 次發性：受傷後，出血、高腦壓、細胞分子機轉等造成

    • 顱底骨折的線索：熊貓眼(Raccoon eye)、鼻子流CSF(驗beta-2 transferrin)、耳後乳突瘀青(Battle’s sign)

    • 各種出血的比較 (重要，每年幾乎都考)
      (1) EDH

      • 中腦膜動脈破裂、血壓大，外推呈現紡錘型

      • 血塊堆積在骨頭和骨膜之間，因此被骨縫限制

      • 注意清明期Lucid interval→先清醒、講話中突然collapse

      (2) SDH

      • 血塊堆積在骨膜和蜘蛛膜間→主要是bridging vein斷裂

      • 急性SDH的衝擊力道比EDH高，死亡率高

      • 老年人腦部萎縮，使得橋靜脈容易被拉扯，導致出血

      • 影像學：靜脈壓力較小，呈現新月狀，不被骨縫限制

      (3) SAH

      • 出血位在蛛網膜下腔，常見原因為創傷、動脈瘤破裂

      • 爆炸般疼痛、像被雷打到、症狀嚴重死亡率高

      (4) ICH

      • 出血位在腦實質內，常見原因為高血壓造成
        (其他原因：AVM、類澱粉血管病變、毒品、凝血功能異常等)

      • 高血壓ICH常見位置：putamen>thalamus>pons>小腦

    胸部創傷[3][4]

    (1) 肋骨骨折

    • 不易看到，很痛，造成患者不敢呼吸和活動

    • 注意血胸、氣胸
      高位(rib 1-3)骨折可能傷到縱膈腔、臂神經叢
      低位(rib 9-12)骨折小心傷到橫膈膜、肝脾

    • 治療：足夠止痛、積極深呼吸；處理相關併發症

    (2) 肺部挫傷Lung contussion

    • 肺部挫傷、瘀血→可能導致肺泡出血、水腫

    • X光看到；不規則、nonlobular infiltration

    • 治療：疼痛控制、深呼吸

    (3) 氣胸

    • 呼吸音降低、扣診hyperresonnace

    • 治療：氣體量>20%(約2根肋骨)，放置胸管

    (4) 血胸

    • 治療為放置胸管引流，但若瞬間失血>1500cc，或每小時失血150-200cc，持續2-4小時，為Massive hemothorax，需開刀治療

    (5) 連枷胸Flail chest

    • 連續三根肋骨骨折，且每根骨頭都有兩個斷端

    • 造成paradoxical movement (吸氣內凹、吐氣外突)，嚴重導致呼吸衰竭

    • 治療：給予通氣支持、手術治療的時機目前還有很多爭議與討論

    肝臟受傷Liver injury[5]

    • 肝臟是blunt trauma中第二常受損的器官，穿刺傷中最常受損的器官
      (blunt trauma：脾臟>肝臟>腸子；穿刺傷：肝臟>腸子>胃>脾)

    • AAST grading：分別看subcapsular血腫還有撕裂傷的嚴重程度

      • grade I：包膜下血腫小於表面的10%，裂傷深度小於1cm

      • grade II：包膜下血腫佔表面的10-50%，裂傷深度1-3cm

      • grade III：包膜下血腫佔表面50%以上，裂傷深度大於3cm
        包膜下血腫破裂、持續出血；肝臟實質內血腫>10cm

      • grade IV：撕裂傷影響25-75%的肝臟

      • grade V：撕裂傷影響超過75%的肝臟，或併juxtavenous hepatic injury

      • grade VI：肝臟avulsion (供應肝臟主要的血管斷裂)

    • 對應的處置：目前的主流是傾向non-operative procedure

      • 非手術適應症：血流動力學穩定、能配合密切監控、無其他開刀適應症

      • 在血流動力學不穩，或有腹膜炎表現者，不能採非手術治療！

      • 在血流動力學穩定者，若contrast有漏，可以先考慮栓塞治療

      • 非手術治療的併發症：主要在grade 3以上出現，包括再次出血、延遲出血、肝膿瘍、黃疸、膽道受損

    脾臟受傷Spleen injury[6]

    (1) 脾臟是blunt trauma中最常受損的器官
    (2) AAST grading：

    • grade I：包膜下血腫小於表面的10%，裂傷深度小於1cm

    • grade II：包膜下血腫佔表面的10-50%，裂傷深度1-3cm

    • grade III：包膜下血腫佔表面50%以上，裂傷深度大於3cm
      包膜下血腫破裂；或是脾臟實質內的血腫

    • grade IV：撕裂傷導致血管受損，有>25%的脾臟失去血流供應

    • grade V：脾臟整個裂開(shattered spleen)、供應脾臟的主要血管斷裂

    (3) 對應的處置

    • 血流動力學穩定、合併低度創傷(I~III)、無明顯其他腹腔受傷或出血
      在上述狀況下，可以考慮先觀察

    • 血流動力學穩定，但CT contrast有漏，可以考慮做血管栓塞治療

    • 血流動力學不穩、腹膜徵象、Grade IV以上、保守治療無效者
      考慮接受脾臟切除、控制腹腔內出血

    (4) 併發症

    • 切脾之後罹患severe sepsis風險增加，尤其是S. pneumonia、Haemophilus還有N. meningitides

    • 要記得打疫苗、成人在一般狀況下不需要給預防性抗生素

    腎臟受傷 kidney injury[7]

    (1) AAST腎臟創傷的分級

    • Grade I：挫傷、包膜下血腫、沒有撕裂傷

    • Grade II：小於1公分的腎臟皮質撕裂傷、侷限性peri-renal hematoma

    • Grade III：大於1公分的腎臟皮質撕裂傷

    • Grade IV：影響到集尿系統，或主要的動、靜脈受損

    • Grade V：供應腎臟的主要血管斷裂、腎臟四分五裂(shattered kidney)

    (2) 血尿的嚴重程度，和腎臟受傷的程度沒有一定的關聯性

    (3) 治療

    • grade 1~3非手術治療；grade 4：有爭議；grade 5手術治療[8]

    (4) 併發症

    • 血腫、尿液囊腫(urinoma→可考慮引流掉)、水腎

    骨盆創傷Pelvic injury

    • 骨盆通常在高能量傷害才會骨折，通常合併其他的創傷→死亡率高

    • 常大出血，主要自靜脈出血、但也可能來自動脈(gluteal a.→內髂a.分支)
      可先用床單或是pelvic binder將骨盆固定，限制血腫生成的空間

    • 骨盆骨折的分類：

      • AO universal classification→分成ABC三個type

      • type A：穩定的骨盆骨折，分成A1(未影響骨盆環的骨折)、A2：(穩定的骨盆環骨折)、A3(橫斷sacral骨折)

      • type B：旋轉不穩定，垂直方向穩定，分成B1(open book)、B2(單側側面擠壓、最常見)、B3(雙側側面擠壓骨折)

      • type C：旋轉不穩定，垂直方向也不穩定，分成C1(單側)、C2(雙側)、C3(合併髖臼骨折)

    • 治療

      • 保守治療：穩定、沒有移位的骨盆骨折

      • 手術治療：恥骨聯合>2.5cm、SI joint位移>1cm、開放性骨折、半側骨盆位移或旋轉

    • 骨盆創傷可能造成尿道受損→通常是membranous urethra
      (比較：跨坐式傷害straddle injury→常傷害bulbous urethra (佔尿道受傷85%))
      臨床表現triad：尿道口有血、膀胱脹、排不出尿
      懷疑尿道受損時，記得不可以馬上放Foley，而是先做逆行性膀胱攝影

    Reference

    [1] 北榮創傷科教學內容
    [2] 中榮復健科、北榮創傷科、神經外科教學內容
    [3] 北榮創傷科教學內容
    [4] Legome E (2016). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. Retrieved 2016 Jul 23th from www.uptodate.con
    [5] Coccolini, F., Montori, G., Catena, F., Di Saverio, S., Biffl, W., Moore, E.E., Manfredi, R. (2015). Liver trauma: WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery, 10(1), 39
    [6] Maung AA, Kaplan LJ (2016). Management of splenic injury in the adult trauma patient. Retrieved 2016 Jul 23th from www.uptodate.com
    [7] Lusaya DG (2016). Renal trauma treatment and management. Retrieved 2016 Jul 23th from http://emedicine.medscape.com/
    [8] Sabiston textbook of surgery第20版

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二階國考 24 創傷科trauma 11
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