創傷科(Trauma)總複習
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創傷病患基本處置
(1) Primary ABCDE
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airway:確定呼吸道通暢,必要時插管
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breathing:提供氧氣、協助通氣
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circulation:評估是否休克
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Disability:評估意識狀態(GCS)、活動四肢
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Exposure:將患者暴露,但要避免失溫
(2) Secondary survey:從頭到腳都要檢查、問病史
(3) FAST:掃Hepatorenal、Perisplenic、Pericardial、Suprapubic
(4) 創傷分級評估:ISS score→三個區域AIS平方的總和→最高75分
出血性休克 [1]
(1) 出血性休克的分級(常考!重要)
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Class 1:出血量750cc,心跳正常(<100),血壓正常,意識正常
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Class 2:出血量750-1500,心跳↑(100-120),血壓正常,輕微焦慮
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Class 3:出血量1500-2000,心跳↑(120-140),血壓↓,焦慮混亂
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Class 4:出血量2000以上,心跳↑(>140),血壓↓,混亂、昏睡
(2) 常見的大出血位置
- Humerus藏500,Hemithorax藏2000,pelvic藏2000,femur藏1500
頭部創傷[2]
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依照GCS分成輕度(GCS 13~15)、中度(GCS 9~12)、重度(GCS 8分以下)
→重度頭部創傷需給予插管;中度創傷可考慮給預防性癲癇用藥 -
腦部傷害分成
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原發性:當下contussion (coup、counter coup)、axonal injury
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次發性:受傷後,出血、高腦壓、細胞分子機轉等造成
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顱底骨折的線索:熊貓眼(Raccoon eye)、鼻子流CSF(驗beta-2 transferrin)、耳後乳突瘀青(Battle’s sign)
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各種出血的比較 (重要,每年幾乎都考)
(1) EDH-
中腦膜動脈破裂、血壓大,外推呈現紡錘型
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血塊堆積在骨頭和骨膜之間,因此被骨縫限制
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注意清明期Lucid interval→先清醒、講話中突然collapse
(2) SDH
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血塊堆積在骨膜和蜘蛛膜間→主要是bridging vein斷裂
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急性SDH的衝擊力道比EDH高,死亡率高
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老年人腦部萎縮,使得橋靜脈容易被拉扯,導致出血
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影像學:靜脈壓力較小,呈現新月狀,不被骨縫限制
(3) SAH
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出血位在蛛網膜下腔,常見原因為創傷、動脈瘤破裂
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爆炸般疼痛、像被雷打到、症狀嚴重死亡率高
(4) ICH
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出血位在腦實質內,常見原因為高血壓造成
(其他原因:AVM、類澱粉血管病變、毒品、凝血功能異常等) -
高血壓ICH常見位置:putamen>thalamus>pons>小腦
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胸部創傷[3][4]
(1) 肋骨骨折
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不易看到,很痛,造成患者不敢呼吸和活動
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注意血胸、氣胸
高位(rib 1-3)骨折可能傷到縱膈腔、臂神經叢
低位(rib 9-12)骨折小心傷到橫膈膜、肝脾 -
治療:足夠止痛、積極深呼吸;處理相關併發症
(2) 肺部挫傷Lung contussion
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肺部挫傷、瘀血→可能導致肺泡出血、水腫
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X光看到;不規則、nonlobular infiltration
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治療:疼痛控制、深呼吸
(3) 氣胸
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呼吸音降低、扣診hyperresonnace
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治療:氣體量>20%(約2根肋骨),放置胸管
(4) 血胸
- 治療為放置胸管引流,但若瞬間失血>1500cc,或每小時失血150-200cc,持續2-4小時,為Massive hemothorax,需開刀治療
(5) 連枷胸Flail chest
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連續三根肋骨骨折,且每根骨頭都有兩個斷端
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造成paradoxical movement (吸氣內凹、吐氣外突),嚴重導致呼吸衰竭
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治療:給予通氣支持、手術治療的時機目前還有很多爭議與討論
肝臟受傷Liver injury[5]
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肝臟是blunt trauma中第二常受損的器官,穿刺傷中最常受損的器官
(blunt trauma:脾臟>肝臟>腸子;穿刺傷:肝臟>腸子>胃>脾) -
AAST grading:分別看subcapsular血腫還有撕裂傷的嚴重程度
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grade I:包膜下血腫小於表面的10%,裂傷深度小於1cm
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grade II:包膜下血腫佔表面的10-50%,裂傷深度1-3cm
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grade III:包膜下血腫佔表面50%以上,裂傷深度大於3cm
包膜下血腫破裂、持續出血;肝臟實質內血腫>10cm -
grade IV:撕裂傷影響25-75%的肝臟
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grade V:撕裂傷影響超過75%的肝臟,或併juxtavenous hepatic injury
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grade VI:肝臟avulsion (供應肝臟主要的血管斷裂)
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對應的處置:目前的主流是傾向non-operative procedure
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非手術適應症:血流動力學穩定、能配合密切監控、無其他開刀適應症
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在血流動力學不穩,或有腹膜炎表現者,不能採非手術治療!
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在血流動力學穩定者,若contrast有漏,可以先考慮栓塞治療
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非手術治療的併發症:主要在grade 3以上出現,包括再次出血、延遲出血、肝膿瘍、黃疸、膽道受損
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脾臟受傷Spleen injury[6]
(1) 脾臟是blunt trauma中最常受損的器官
(2) AAST grading:-
grade I:包膜下血腫小於表面的10%,裂傷深度小於1cm
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grade II:包膜下血腫佔表面的10-50%,裂傷深度1-3cm
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grade III:包膜下血腫佔表面50%以上,裂傷深度大於3cm
包膜下血腫破裂;或是脾臟實質內的血腫 -
grade IV:撕裂傷導致血管受損,有>25%的脾臟失去血流供應
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grade V:脾臟整個裂開(shattered spleen)、供應脾臟的主要血管斷裂
(3) 對應的處置
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血流動力學穩定、合併低度創傷(I~III)、無明顯其他腹腔受傷或出血
在上述狀況下,可以考慮先觀察 -
血流動力學穩定,但CT contrast有漏,可以考慮做血管栓塞治療
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血流動力學不穩、腹膜徵象、Grade IV以上、保守治療無效者
考慮接受脾臟切除、控制腹腔內出血
(4) 併發症
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切脾之後罹患severe sepsis風險增加,尤其是S. pneumonia、Haemophilus還有N. meningitides
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要記得打疫苗、成人在一般狀況下不需要給預防性抗生素
腎臟受傷 kidney injury[7]
(1) AAST腎臟創傷的分級
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Grade I:挫傷、包膜下血腫、沒有撕裂傷
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Grade II:小於1公分的腎臟皮質撕裂傷、侷限性peri-renal hematoma
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Grade III:大於1公分的腎臟皮質撕裂傷
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Grade IV:影響到集尿系統,或主要的動、靜脈受損
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Grade V:供應腎臟的主要血管斷裂、腎臟四分五裂(shattered kidney)
(2) 血尿的嚴重程度,和腎臟受傷的程度沒有一定的關聯性
(3) 治療
- grade 1~3非手術治療;grade 4:有爭議;grade 5手術治療[8]
(4) 併發症
- 血腫、尿液囊腫(urinoma→可考慮引流掉)、水腎
骨盆創傷Pelvic injury
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骨盆通常在高能量傷害才會骨折,通常合併其他的創傷→死亡率高
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常大出血,主要自靜脈出血、但也可能來自動脈(gluteal a.→內髂a.分支)
可先用床單或是pelvic binder將骨盆固定,限制血腫生成的空間 -
骨盆骨折的分類:
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AO universal classification→分成ABC三個type
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type A:穩定的骨盆骨折,分成A1(未影響骨盆環的骨折)、A2:(穩定的骨盆環骨折)、A3(橫斷sacral骨折)
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type B:旋轉不穩定,垂直方向穩定,分成B1(open book)、B2(單側側面擠壓、最常見)、B3(雙側側面擠壓骨折)
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type C:旋轉不穩定,垂直方向也不穩定,分成C1(單側)、C2(雙側)、C3(合併髖臼骨折)
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治療
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保守治療:穩定、沒有移位的骨盆骨折
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手術治療:恥骨聯合>2.5cm、SI joint位移>1cm、開放性骨折、半側骨盆位移或旋轉
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骨盆創傷可能造成尿道受損→通常是membranous urethra
(比較:跨坐式傷害straddle injury→常傷害bulbous urethra (佔尿道受傷85%))
臨床表現triad:尿道口有血、膀胱脹、排不出尿
懷疑尿道受損時,記得不可以馬上放Foley,而是先做逆行性膀胱攝影
Reference
[1] 北榮創傷科教學內容
[2] 中榮復健科、北榮創傷科、神經外科教學內容
[3] 北榮創傷科教學內容
[4] Legome E (2016). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. Retrieved 2016 Jul 23th from www.uptodate.con
[5] Coccolini, F., Montori, G., Catena, F., Di Saverio, S., Biffl, W., Moore, E.E., Manfredi, R. (2015). Liver trauma: WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery, 10(1), 39
[6] Maung AA, Kaplan LJ (2016). Management of splenic injury in the adult trauma patient. Retrieved 2016 Jul 23th from www.uptodate.com
[7] Lusaya DG (2016). Renal trauma treatment and management. Retrieved 2016 Jul 23th from http://emedicine.medscape.com/
[8] Sabiston textbook of surgery第20版 -