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    骨髓炎(Osteomyelitis)

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    感染科 骨科orthopedic 骨髓炎
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      簡介

      骨髓炎是骨頭的感染,進而導致骨頭結構的破壞。當患者有骨頭上皮膚或軟組織的感染;或是發燒、敗血症合併局部骨頭疼痛時,就需要懷疑骨髓炎的可能性。

      流行病學

      (1) 感染大致上可以分成幾個大類

      • 血行性傳染(Hematogenous seeding)

      • 直接傳染(Contiguous spread)

      (2) 血行性感染

      • 血行性感染在兒童相對成人更為常見

      • 小孩子以『長骨』,較容易受到影響 (尤其在Metaphysis)
        成人則以脊椎較多

      • 通常是單一菌種導致

      (3) 直接傳染

      • 因為骨頭旁的軟組織、關節感染,進而侵犯至骨頭
        或是因為骨頭直接受到創傷或接受手術有關係

      • 年輕人:常見和創傷、手術有關係

      • 老年人:常見和關節置換處感染、褥瘡等有關係

      • 可以培養出多種細菌(polymicrobial)

      病生理機轉

      • 發生急性骨髓炎後→骨髓內的exudate↑
        →導致骨髓腔(intramedullary)壓力上升
        →進而導致exudate穿過骨質、骨外膜→影響骨外膜血流供應受損
        →最後導致骨頭壞死、造成游離的壞死骨頭(Sequestra)

      • 從急性骨髓炎到產生Sequestra的時間不一定
        →若是脊柱的骨髓炎:通常較慢
        →但若是粉碎性骨折、關節置換處感染→進展較快
        →出現sequestra後,就被視為慢性骨髓炎

      • 慢性骨髓炎的典型表現

        • Involucrum:在原本骨頭外產生一層新生的骨質
          (骨外膜被骨髓腔的膿剝離、進而在骨頭外產生一層骨質)

        • 局部骨頭缺失

        • 產生Sinus tract:感染延伸、穿過骨頭

      菌種

      • 急性、血行性骨髓炎:以S. aureus最多

      • 脊椎的骨髓炎:S. aureus、GNB、MTB (Pott’s disease)

      • 局部軟組織感染導致:S. aureus、GNB、CONS、厭氧菌

      • 骨科醫材(ex.關節置換):S. aureus、CONS

      • 在紅血球異常(ex. Sickle cell):S. aureus和Salmonella

      臨床表現

      • 急性骨髓炎
        鈍痛、局部紅腫熱痛、發燒等
        也可能合併septic arthritis (若膿延伸至關節腔內可發生)

      • 慢性骨髓炎
        紅腫痛、偶而合併sinus tract (傷口從骨頭延伸至皮膚)

      診斷

      • 照X光、核醫檢查(Osteomyelitis scan)、MRI

      • Bone biopsy、培養→確認菌種

      • 患者的CRP和ESR會升高→可以用來監控治療的效果

      治療

      (1) 經驗性抗生素:要cover S. aureus和上述提到的菌種

      (2) GPC

      • **MSSA:打oxacillin、Cefazolin

      • MRSA:打Vancomycin、Linezolid、Daptomycin

      • 口服:考慮TMP-SMX、Clindamycin、Doxycycline

      (3) GNB

      • 可以考慮靜脈/口服 quinolone類藥物 (Bioavailability和穿透性高)、或是考慮三代的Cephalosporin

      (4) 抗生素

      • 通常需要治療4-6周

      • 若治療效果佳,ESR降得好,靜脈治療2-3周後可以考慮改成口服

      (5) 骨髓炎合併vascular insufficiency

      • 單打效果不佳,要清創、revascularization、甚至截肢

      (6) 慢性骨髓炎

      • 通常需要藥物和外科的治療→將nidus、死骨移除

      • 也可以考慮合併高壓氧的治療

      Reference

      Lalani T (2015). Overview of osteomyelitis in adults. Retrieved 2016 Mar 1st from www.uptodate.com
      Washington p480-481

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