骨髓炎(Osteomyelitis)


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    簡介

    骨髓炎是骨頭的感染,進而導致骨頭結構的破壞。當患者有骨頭上皮膚或軟組織的感染;或是發燒、敗血症合併局部骨頭疼痛時,就需要懷疑骨髓炎的可能性。

    流行病學

    (1) 感染大致上可以分成幾個大類

    • 血行性傳染(Hematogenous seeding)

    • 直接傳染(Contiguous spread)

    (2) 血行性感染

    • 血行性感染在兒童相對成人更為常見

    • 小孩子以『長骨』,較容易受到影響 (尤其在Metaphysis)
      成人則以脊椎較多

    • 通常是單一菌種導致

    (3) 直接傳染

    • 因為骨頭旁的軟組織、關節感染,進而侵犯至骨頭
      或是因為骨頭直接受到創傷或接受手術有關係

    • 年輕人:常見和創傷、手術有關係

    • 老年人:常見和關節置換處感染、褥瘡等有關係

    • 可以培養出多種細菌(polymicrobial)

    病生理機轉

    • 發生急性骨髓炎後→骨髓內的exudate↑
      →導致骨髓腔(intramedullary)壓力上升
      →進而導致exudate穿過骨質、骨外膜→影響骨外膜血流供應受損
      →最後導致骨頭壞死、造成游離的壞死骨頭(Sequestra)

    • 從急性骨髓炎到產生Sequestra的時間不一定
      →若是脊柱的骨髓炎:通常較慢
      →但若是粉碎性骨折、關節置換處感染→進展較快
      出現sequestra後,就被視為慢性骨髓炎

    • 慢性骨髓炎的典型表現

      • Involucrum:在原本骨頭外產生一層新生的骨質
        (骨外膜被骨髓腔的膿剝離、進而在骨頭外產生一層骨質)

      • 局部骨頭缺失

      • 產生Sinus tract:感染延伸、穿過骨頭

    菌種

    • 急性、血行性骨髓炎:以S. aureus最多

    • 脊椎的骨髓炎:S. aureus、GNB、MTB (Pott’s disease)

    • 局部軟組織感染導致:S. aureus、GNB、CONS、厭氧菌

    • 骨科醫材(ex.關節置換):S. aureus、CONS

    • 在紅血球異常(ex. Sickle cell):S. aureus和Salmonella

    臨床表現

    • 急性骨髓炎
      鈍痛、局部紅腫熱痛、發燒等
      也可能合併septic arthritis (若膿延伸至關節腔內可發生)

    • 慢性骨髓炎
      紅腫痛、偶而合併sinus tract (傷口從骨頭延伸至皮膚)

    診斷

    • 照X光、核醫檢查(Osteomyelitis scan)、MRI

    • Bone biopsy、培養→確認菌種

    • 患者的CRP和ESR會升高→可以用來監控治療的效果

    治療

    (1) 經驗性抗生素:要cover S. aureus和上述提到的菌種

    (2) GPC

    • **MSSA:打oxacillin、Cefazolin

    • MRSA:打Vancomycin、Linezolid、Daptomycin

    • 口服:考慮TMP-SMX、Clindamycin、Doxycycline

    (3) GNB

    • 可以考慮靜脈/口服 quinolone類藥物 (Bioavailability和穿透性高)、或是考慮三代的Cephalosporin

    (4) 抗生素

    • 通常需要治療4-6周

    • 若治療效果佳,ESR降得好,靜脈治療2-3周後可以考慮改成口服

    (5) 骨髓炎合併vascular insufficiency

    • 單打效果不佳,要清創、revascularization、甚至截肢

    (6) 慢性骨髓炎

    • 通常需要藥物和外科的治療→將nidus、死骨移除

    • 也可以考慮合併高壓氧的治療

    Reference

    Lalani T (2015). Overview of osteomyelitis in adults. Retrieved 2016 Mar 1st from www.uptodate.com
    Washington p480-481