骨髓炎(Osteomyelitis)
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簡介
骨髓炎是骨頭的感染，進而導致骨頭結構的破壞。當患者有骨頭上皮膚或軟組織的感染；或是發燒、敗血症合併局部骨頭疼痛時，就需要懷疑骨髓炎的可能性。
流行病學
(1) 感染大致上可以分成幾個大類
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血行性傳染(Hematogenous seeding)
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直接傳染(Contiguous spread)
(2) 血行性感染
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血行性感染在兒童相對成人更為常見
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小孩子以『長骨』，較容易受到影響 (尤其在Metaphysis)
成人則以脊椎較多 -
通常是單一菌種導致
(3) 直接傳染
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因為骨頭旁的軟組織、關節感染，進而侵犯至骨頭
或是因為骨頭直接受到創傷或接受手術有關係 -
年輕人：常見和創傷、手術有關係
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老年人：常見和關節置換處感染、褥瘡等有關係
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可以培養出多種細菌(polymicrobial)
病生理機轉
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發生急性骨髓炎後→骨髓內的exudate↑
→導致骨髓腔(intramedullary)壓力上升
→進而導致exudate穿過骨質、骨外膜→影響骨外膜血流供應受損
→最後導致骨頭壞死、造成游離的壞死骨頭(Sequestra) -
從急性骨髓炎到產生Sequestra的時間不一定
→若是脊柱的骨髓炎：通常較慢
→但若是粉碎性骨折、關節置換處感染→進展較快
→出現sequestra後，就被視為慢性骨髓炎 -
慢性骨髓炎的典型表現
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Involucrum：在原本骨頭外產生一層新生的骨質
(骨外膜被骨髓腔的膿剝離、進而在骨頭外產生一層骨質) -
局部骨頭缺失
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產生Sinus tract：感染延伸、穿過骨頭
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菌種
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急性、血行性骨髓炎：以S. aureus最多
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脊椎的骨髓炎：S. aureus、GNB、MTB (Pott’s disease)
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局部軟組織感染導致：S. aureus、GNB、CONS、厭氧菌
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骨科醫材(ex.關節置換)：S. aureus、CONS
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在紅血球異常(ex. Sickle cell)：S. aureus和Salmonella
臨床表現
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急性骨髓炎
鈍痛、局部紅腫熱痛、發燒等
也可能合併septic arthritis (若膿延伸至關節腔內可發生) -
慢性骨髓炎
紅腫痛、偶而合併sinus tract (傷口從骨頭延伸至皮膚)
診斷
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照X光、核醫檢查(Osteomyelitis scan)、MRI
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Bone biopsy、培養→確認菌種
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患者的CRP和ESR會升高→可以用來監控治療的效果
治療
(1) 經驗性抗生素：要cover S. aureus和上述提到的菌種
(2) GPC
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**MSSA：打oxacillin、Cefazolin
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MRSA：打Vancomycin、Linezolid、Daptomycin
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口服：考慮TMP-SMX、Clindamycin、Doxycycline
(3) GNB
- 可以考慮靜脈/口服 quinolone類藥物 (Bioavailability和穿透性高)、或是考慮三代的Cephalosporin
(4) 抗生素
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通常需要治療4-6周
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若治療效果佳，ESR降得好，靜脈治療2-3周後可以考慮改成口服
(5) 骨髓炎合併vascular insufficiency
- 單打效果不佳，要清創、revascularization、甚至截肢
(6) 慢性骨髓炎
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通常需要藥物和外科的治療→將nidus、死骨移除
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也可以考慮合併高壓氧的治療
Reference
Lalani T (2015). Overview of osteomyelitis in adults. Retrieved 2016 Mar 1st from www.uptodate.com
Washington p480-481 -