成人黃疸(jaundice)


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    (圖片來源:wikimedia)

    投稿人:林嘉興醫師

    起手式

    您好,請問是XX先生/小姐嗎?
    我是XXX實習醫學生/醫師
    請問這次您來是因為?

    基本的LQQOPERA和問題

    • L
      哪裡黃? (眼睛?皮膚?大概黃到哪裡?)

    • Q
      黃的色澤?是金黃色還是黃綠色?

    • Q
      X

    • O
      哪時開始出現黃疸的問題?過去是否有類似的狀況?

    • P
      發生黃疸之前是否有特殊的誘發因子?

    • E
      黃疸的狀況是否有越來越嚴重?範圍越來越大?
      中間有沒有發現做甚麼事情,會讓黃疸更為嚴重?

    • R
      做甚麼事情,會讓黃疸比較改善?

    • A

      • 肝功能變差與黃疸經常合併有疲倦、食慾變差、皮膚搔癢、噁心嘔吐、體重減輕等狀況

      • 大小便顏色要問
        ※如果膽道完全阻塞,會導致Clay color stool
        ※膽紅素經由尿液排除的量增加,會造成茶色尿(tea color urine)
        ※溶血導致血紅素尿

      • 膽結石:常合併腹痛、發燒、冷顫等

      • 壺腹癌:腹部脹、沒有腹痛、Clay color stool

      • 末期肝衰竭的表現:吐血;腹水;意識狀態;腎功能狀況等

      • 溶血與血塊:是否有血腫?血紅素尿?

      • 病毒性肝炎和藥物性肝炎:常會合併關節疼痛

      • 若伴隨症狀有包含腹痛,則考慮按照LQQOPERA問一次 (見連結)

    • PH
      過去有什麼慢性疾病?肝臟狀況如何?
      是否有自體免疫疾病?代謝遺傳疾病(ex. 蠶豆症)
      是否有慢性肝炎?B肝?C肝?

    • FH
      父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症?

    • ABC
      有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 (喝酒一定要問)
      (如果有酗酒可以順便問一下有沒有想過要戒酒?)

    • All
      對什麼食物藥物過敏?
      最近有沒有服用哪些藥物?(特別是像 Acetaminophen、TB藥物)
      是否有藥物過量的狀況?

    • TOCC
      有沒有去哪裡旅行?(A肝流行疫區?) 旅行前有沒有打疫苗?
      本身的工作是什麼? (是否暴露肝毒性物質?是否為醫護人員)
      周遭的人有沒有類似症狀?

    鑑別診斷總論

    黃疸大致上可以分成Direct和Indirect兩個大類

    (1) Direct:肝細胞的破壞or膽道的阻塞

    • 感染:包括肝炎病毒、EBV、CMV等

    • 肝炎:毒物、藥物、酒精、自體免疫疾病等

    • 代謝性因素:缺氧、嚴重脂肪肝、代謝遺傳疾病等

    • 膽道的破壞:Primary biliary cirrhosis、Primary sclerosis cholangitis等

    • 膽道的阻塞:膽管癌、結石、肝外膽管阻塞等

    • 肝臟浸潤性病灶:Wilson's disease、浸潤性的HCC

    • 末期的肝衰竭患者

    (2) Indirect:

    • 溶血or血塊溶解

    • 藥物:Rifampin、Probenecid

    • 代謝性疾病:Crigler Najjar syndrome、Gilbert’s syndrome

    鑑別診斷個論

    • 壺腹區(ampulla vater)癌症
      會產生無痛脹大的膽囊,稱為『Couvosier’s sign』
      因為膽道完全阻塞,會造成clay color stool。

    • 總膽管結石合併膽管炎
      常合併劇烈右上腹痛、甚至出現冷顫

    • Viral hepatitis病毒性肝炎
      A肝(要問疫區旅遊史/醫療人員)、B肝(過去史、疫苗史)、C肝(要問輸血、針具使用)
      急性肝炎比較不會肚子痛
      常合併關節疼痛

    • 藥物
      多種藥物皆可能造成猛爆性肝炎,務必要問清楚藥物史
      Acetaminophen肝毒性很重要,是否有過量?自殺?
      在慢性肝病的患者,平常劑量的藥物也可能增加急性肝衰竭的風險

    • Alcoholic hepatitis酒精性肝炎
      要問飲酒多少? PE檢查可能會有Hepatomegaly
      患者的症狀起起伏伏,一旦喝酒就惡化,不喝就稍微改善

    • 自體免疫疾病:Primary biliary cirrhosis
      好發於40-60歲女性,經常會有全身搔癢的症狀,不過PBC也比較不會肚子痛

    • 溶血
      是否有自體免疫疾病?或是遺傳代謝疾病(ex. G6PD缺乏)?敗血症等
      紅血球在血管中裂解,會造成血紅素尿

    PE

    • 碰病人前先洗手

    • 看眼睛有沒有icteric sclera、心臟肺音簡單聽一下

    • 腹部檢查
      先請病人屈膝放鬆,再按照 視-->聽-->觸(要做Murphy's sign)-->叩(敲出肝臟的大小)之順序)、詢問可否做肛門指診(DRE)、四肢(有無水腫?有無 flapping tremor?)、皮膚(有無spider angioma? Palmer erythema?瘀青?)

    後續可以安排的檢查

    • 抽血(CBC/DC)、肝臟指數(AST/ALT/Bilirubin/Alkp)、肝炎病毒的Serology (如HAV IgM, HBs Ag, HCV Ab)等

    • 做肚子超音波(看有沒有stone, tumor或obstruction)

    • 其他:CT、ERCP、MRCP、肝臟切片等