成人黃疸(jaundice)
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(圖片來源：wikimedia)投稿人：林嘉興醫師
起手式
您好，請問是XX先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師
請問這次您來是因為？基本的LQQOPERA和問題
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L
哪裡黃? (眼睛？皮膚？大概黃到哪裡？) -
Q
黃的色澤？是金黃色還是黃綠色？ -
Q
X -
O
哪時開始出現黃疸的問題？過去是否有類似的狀況？ -
P
發生黃疸之前是否有特殊的誘發因子？ -
E
黃疸的狀況是否有越來越嚴重？範圍越來越大？
中間有沒有發現做甚麼事情，會讓黃疸更為嚴重？ -
R
做甚麼事情，會讓黃疸比較改善？ -
A
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肝功能變差與黃疸經常合併有疲倦、食慾變差、皮膚搔癢、噁心嘔吐、體重減輕等狀況
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大小便顏色要問：
※如果膽道完全阻塞，會導致Clay color stool
※膽紅素經由尿液排除的量增加，會造成茶色尿(tea color urine)
※溶血導致血紅素尿 -
膽結石：常合併腹痛、發燒、冷顫等
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壺腹癌：腹部脹、沒有腹痛、Clay color stool
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末期肝衰竭的表現：吐血；腹水；意識狀態；腎功能狀況等
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溶血與血塊：是否有血腫？血紅素尿？
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病毒性肝炎和藥物性肝炎：常會合併關節疼痛！
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若伴隨症狀有包含腹痛，則考慮按照LQQOPERA問一次 (見連結)
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PH
過去有什麼慢性疾病？肝臟狀況如何？
是否有自體免疫疾病？代謝遺傳疾病(ex. 蠶豆症)
是否有慢性肝炎？B肝？C肝？ -
FH
父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ -
ABC
有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 (喝酒一定要問)
(如果有酗酒可以順便問一下有沒有想過要戒酒?) -
All
對什麼食物藥物過敏？
最近有沒有服用哪些藥物？(特別是像 Acetaminophen、TB藥物)
是否有藥物過量的狀況？ -
TOCC
有沒有去哪裡旅行?(A肝流行疫區?) 旅行前有沒有打疫苗?
本身的工作是什麼？ (是否暴露肝毒性物質？是否為醫護人員)
周遭的人有沒有類似症狀?
鑑別診斷總論
黃疸大致上可以分成Direct和Indirect兩個大類
(1) Direct：肝細胞的破壞or膽道的阻塞
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感染：包括肝炎病毒、EBV、CMV等
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肝炎：毒物、藥物、酒精、自體免疫疾病等
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代謝性因素：缺氧、嚴重脂肪肝、代謝遺傳疾病等
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膽道的破壞：Primary biliary cirrhosis、Primary sclerosis cholangitis等
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膽道的阻塞：膽管癌、結石、肝外膽管阻塞等
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肝臟浸潤性病灶：Wilson's disease、浸潤性的HCC
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末期的肝衰竭患者
(2) Indirect：
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溶血or血塊溶解
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藥物：Rifampin、Probenecid
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代謝性疾病：Crigler Najjar syndrome、Gilbert’s syndrome
鑑別診斷個論
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壺腹區(ampulla vater)癌症
會產生無痛脹大的膽囊，稱為『Couvosier’s sign』
因為膽道完全阻塞，會造成clay color stool。 -
總膽管結石合併膽管炎
常合併劇烈右上腹痛、甚至出現冷顫 -
Viral hepatitis病毒性肝炎
A肝(要問疫區旅遊史/醫療人員)、B肝(過去史、疫苗史)、C肝(要問輸血、針具使用)
急性肝炎比較不會肚子痛
常合併關節疼痛 -
藥物
多種藥物皆可能造成猛爆性肝炎，務必要問清楚藥物史
Acetaminophen肝毒性很重要，是否有過量？自殺？
在慢性肝病的患者，平常劑量的藥物也可能增加急性肝衰竭的風險 -
Alcoholic hepatitis酒精性肝炎
要問飲酒多少? PE檢查可能會有Hepatomegaly
患者的症狀起起伏伏，一旦喝酒就惡化，不喝就稍微改善 -
自體免疫疾病：Primary biliary cirrhosis
好發於40-60歲女性，經常會有全身搔癢的症狀，不過PBC也比較不會肚子痛 -
溶血
是否有自體免疫疾病？或是遺傳代謝疾病(ex. G6PD缺乏)？敗血症等
紅血球在血管中裂解，會造成血紅素尿
PE
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碰病人前先洗手
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看眼睛有沒有icteric sclera、心臟肺音簡單聽一下
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腹部檢查
先請病人屈膝放鬆，再按照 視-->聽-->觸(要做Murphy's sign)-->叩(敲出肝臟的大小)之順序)、詢問可否做肛門指診(DRE)、四肢(有無水腫?有無 flapping tremor?)、皮膚(有無spider angioma? Palmer erythema?瘀青？)
後續可以安排的檢查
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抽血(CBC/DC)、肝臟指數(AST/ALT/Bilirubin/Alkp)、肝炎病毒的Serology (如HAV IgM, HBs Ag, HCV Ab)等
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做肚子超音波(看有沒有stone, tumor或obstruction)
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其他：CT、ERCP、MRCP、肝臟切片等
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