多發性硬化症Multiple Sclerosis的病生理機轉與臨床表現

[TinyNotes]

(圖片來源：wikimedia)

投稿人：Rosh

簡介

多發性硬化症是最常見的『慢性中樞神經脫髓鞘病變』，具有空間與時間的分散性(Disseminated in time and space)的特色。此疾病詳細的病理機轉仍然不是很清楚，仍有許多研究進行當中。

流行病學

(1) 發生性別與年齡

• 女性較容易發生，約為男性的三倍

• 好發年齡為20-40歲，男性稍晚於女性

(2) 好發地區

• 發生國家以高緯度國家居多
  →歐洲、俄羅斯、南加拿大、北美等
  → 故有以氣候、陽光和維他命D攝取等可能致病原因作為研究方向

• 赤道一帶發生的機會最低

(3) 環境因子

• 抽菸史和MS的發生風險相關→還需要更多研究

• 病毒的感染

  研究顯示，久遠以前的EBV可能對MS的發生有影響，但是目前並沒有直接的證據說明EBV和MS的發展有關係。截至目前為止，亦沒有研究在MS病患的組織中找到或分離出和MS相關連的病毒

(4) 家族遺傳與基因

• 一等親有MS，個人發生MS的風險增加2%-4%

• 同卵雙胞胎一人若有MS，另一人的風險會顯著增加(20-40%)

• HLA-DRB1占MS約10%的風險

病生理機轉

• 血腦屏障功能缺損

• 對自體抗原有反應的CD4細胞(autoreactive lymphocyte)進入中樞神經系統，並被”多發性硬化抗原”活化

• 血液中的抗體和細胞激素經由功能缺損的血腦屏障進入中樞神經，擴大發炎反應

• 形成邊界清楚的斑塊(plaque)

  • 內含脫髓鞘的神經軸突以及星狀膠細胞形成結痂(scaring)

  • 斑塊位置通常在有一條或數條血管的地方，包括視神經、腦室旁白質、腦幹、小腦和脊髓白質

  • 斑塊內通常會有淋巴球或巨噬細胞，較活化的病灶以巨噬細胞為主

• 補體系統被抗體活化並造成去髓鞘反應

• 存活的寡突膠細胞會活化並重新為神經軸突覆上髓鞘，但是新生成的髓鞘效果不好

CIS與RIS

(1) CIS (Clinically isolated syndrome)

• 『單一次』符合MS的症狀發作

• 症狀不一定侷限在一處，有1/4的患者有多發性的病灶

• 常見的表現包括感覺異常(31%)、視力受損(16%)、動作異常(9%)、複視(7%)、步態不穩(5%)等

(2) RIS (radiologically isolated syndrome)

• 定義為MRI上看到高度符合MS的病灶，但沒有明顯的臨床症狀與病史

(3)進展到MS

• 有CIS或RIS的患者，長期下來，有將近60-80%的患者會進展到MS

• 需要做密切追蹤，部分可考慮給予藥物治療

臨床表現

MS的臨床表現多樣且複雜，不同的病變位置會造成不同的表現，不同患者之間的差異相當大。

臨床表現	描述
感覺異常	最常見的起始症狀，幾乎所有患者在病程中都曾經歷過。表現包括『麻』、『針刺感』、『腫脹感』等。
肌肉無力	通常是upper-motor-neuron type，且經常是雙側肢體都會受損。理學檢查能觀察到Spasticity和DTR升高。然而，若病灶阻斷了反射弧，有時候反而會看到DTR消失。
共濟失調Ataxia	可能和小腦的病灶有關係，導致步態不穩、協調變差、口齒不清、Scanning speech、intention tremor等。
視神經炎	主要造成單側的視覺受損，影響範圍以視覺中心區域為主。在視覺受損前一兩天，眼眶會疼痛；眼球轉動時疼痛會加劇。在發作期間，瞳孔反射會減弱或消失。約半數患者會完全緩解，其他的病患亦會有大幅度的進步。
橫貫性脊髓炎	部分患者會合併橫貫性脊髓炎(transverse myelitis)，通常為急性發生，可以是對稱或非對稱的癱瘓或截癱。
眼睛運動異常	患者常會出現不正常的gaze和眼球震顫(nystagmus)，和病灶的位置有關係。患者可能會出現雙側的核間性眼肌癱瘓(internuclear ophthalmoplegia)，和MLF的病灶有關係。
疼痛	可以是神經痛(ex. 感覺異常、異痛感)，也可以是非神經痛(癱瘓/痙攣造成的骨骼肌肉疼痛)。將近6成的患者有疼痛的問題，造成生活的困擾。
排尿異常	90%以上患者有膀胱異常，1/3的患者有失禁的問題。膀胱病變的型態，和脫髓鞘病變的位置有關係。
排便異常	30%以上的患者有便秘的問題；大便失禁較少見(15%)，但會造成生活嚴重的困擾
認知功能受損	喪失記憶、無法專注、影響解決問題的能力；但通常不至於會影響到日常生活的功能
憂鬱	相當多患者有憂鬱的問題，且自殺風險比正常人高7.5倍
疲倦	超過9成的患者有，和憂鬱/睡眠困擾/失能有關係
性功能障礙	性慾下降、性器感覺變差、無法順利勃起等
睡眠困擾	失眠比例高，和疼痛、腿不寧症候群、夜尿等有關。MS患者出現腿不寧症候群的盛行率比正常人高出四倍。
暈眩	約有30-50%的患者出現，和腦幹的病灶有關係
Lhermitte sign	頸部屈曲會引起肩膀或手臂的電擊感，可能源於去髓鞘的神經感受度增加
Paroxysmal syndrome	短暫(10s-2分)、快速(5-40次/日)、且沒有合併意識變化的動作or感覺症狀(ex.複視/感覺異常/神經痛/共濟失調/肌肉痙攣/ Lhermitte sign等)。這些症狀可能會因為過度換氣或動作所誘發。成因則和先前病灶處的神經，出現了不正常的放電有關係。
其他	三叉神經痛、半臉痙攣、舌咽神經痛→和CN5,7,9神經根的病灶有關係。

病程

(1) 復發-緩解型(Relapsing/remitting)

• 數量最多，佔所有病例中約85%

• 數次分散的發作，每次持續數天到數週

• 初期的發作會在數週到數月後完全緩解，但是緩解的程度隨發作次數增多而減少，後遺症也越來越多

• 發作之間，病人的神經學症狀穩定

(2) 次發發展型(Secondary progressive)

• 初期病程和復發-緩解型相同，但在數次發作後會以穩定的進程惡化

• 造成較嚴重且持續的神經學障礙

(3) 原發發展型(Primary progressive)

• 佔大概所有病例中約15%

• 僅有持續惡化的進程，沒有嚴重發作

• 在較晚的年紀發生，引發的神經學障礙也較嚴重

(4) 發展-復發型(Progressive/relapsing)

• 佔大約5%的病人

• 病程是原發發展型和次發發展型二者之交疊

• 初期疾病會以穩定的方式發展，同時伴隨嚴重發作

[CLS2418]

謝謝分享~小小勘誤一下
發展-復發型(Progressive/relapsing) 現在應該改稱 Primary progression MS with acute disease ~
ref. UpToDate_Clinical course and classification of multiple sclerosis 20171201