多發性硬化症Multiple Sclerosis的病生理機轉與臨床表現



  • alt text
    (圖片來源:wikimedia)

    投稿人:Rosh

    簡介

    多發性硬化症是最常見的『慢性中樞神經脫髓鞘病變』,具有空間與時間的分散性(Disseminated in time and space)的特色。此疾病詳細的病理機轉仍然不是很清楚,仍有許多研究進行當中。

    流行病學

    (1) 發生性別與年齡

    • 女性較容易發生,約為男性的三倍

    • 好發年齡為20-40歲,男性稍晚於女性

    (2) 好發地區

    • 發生國家以高緯度國家居多
      →歐洲、俄羅斯、南加拿大、北美等
      → 故有以氣候、陽光和維他命D攝取等可能致病原因作為研究方向

    • 赤道一帶發生的機會最低

    (3) 環境因子

    • 抽菸史和MS的發生風險相關→還需要更多研究

    • 病毒的感染

      研究顯示,久遠以前的EBV可能對MS的發生有影響,但是目前並沒有直接的證據說明EBV和MS的發展有關係。截至目前為止,亦沒有研究在MS病患的組織中找到或分離出和MS相關連的病毒

    (4) 家族遺傳與基因

    • 一等親有MS,個人發生MS的風險增加2%-4%

    • 同卵雙胞胎一人若有MS,另一人的風險會顯著增加(20-40%)

    • HLA-DRB1占MS約10%的風險

    病生理機轉

    • 血腦屏障功能缺損

    • 對自體抗原有反應的CD4細胞(autoreactive lymphocyte)進入中樞神經系統,並被”多發性硬化抗原”活化

    • 血液中的抗體和細胞激素經由功能缺損的血腦屏障進入中樞神經,擴大發炎反應

    • 形成邊界清楚的斑塊(plaque)

      • 內含脫髓鞘的神經軸突以及星狀膠細胞形成結痂(scaring)

      • 斑塊位置通常在有一條或數條血管的地方,包括視神經、腦室旁白質、腦幹、小腦和脊髓白質

      • 斑塊內通常會有淋巴球或巨噬細胞,較活化的病灶以巨噬細胞為主

    • 補體系統被抗體活化並造成去髓鞘反應

    • 存活的寡突膠細胞會活化並重新為神經軸突覆上髓鞘,但是新生成的髓鞘效果不好

    CIS與RIS

    (1) CIS (Clinically isolated syndrome)

    • 『單一次』符合MS的症狀發作

    • 症狀不一定侷限在一處,有1/4的患者有多發性的病灶

    • 常見的表現包括感覺異常(31%)視力受損(16%)、動作異常(9%)、複視(7%)、步態不穩(5%)等

    (2) RIS (radiologically isolated syndrome)

    • 定義為MRI上看到高度符合MS的病灶,但沒有明顯的臨床症狀與病史

    (3)進展到MS

    • 有CIS或RIS的患者,長期下來,有將近60-80%的患者會進展到MS

    • 需要做密切追蹤,部分可考慮給予藥物治療

    臨床表現

    MS的臨床表現多樣且複雜,不同的病變位置會造成不同的表現,不同患者之間的差異相當大。

    臨床表現 描述
    感覺異常 最常見的起始症狀,幾乎所有患者在病程中都曾經歷過。表現包括『麻』、『針刺感』、『腫脹感』等。
    肌肉無力 通常是upper-motor-neuron type,且經常是雙側肢體都會受損。理學檢查能觀察到Spasticity和DTR升高。然而,若病灶阻斷了反射弧,有時候反而會看到DTR消失。
    共濟失調Ataxia 可能和小腦的病灶有關係,導致步態不穩、協調變差、口齒不清、Scanning speech、intention tremor等。
    視神經炎 主要造成單側的視覺受損,影響範圍以視覺中心區域為主。在視覺受損前一兩天,眼眶會疼痛;眼球轉動時疼痛會加劇。在發作期間,瞳孔反射會減弱或消失。約半數患者會完全緩解,其他的病患亦會有大幅度的進步。
    橫貫性脊髓炎 部分患者會合併橫貫性脊髓炎(transverse myelitis),通常為急性發生,可以是對稱或非對稱的癱瘓或截癱。
    眼睛運動異常 患者常會出現不正常的gaze和眼球震顫(nystagmus),和病灶的位置有關係。患者可能會出現雙側的核間性眼肌癱瘓(internuclear ophthalmoplegia),和MLF的病灶有關係。
    疼痛 可以是神經痛(ex. 感覺異常、異痛感),也可以是非神經痛(癱瘓/痙攣造成的骨骼肌肉疼痛)。將近6成的患者有疼痛的問題,造成生活的困擾。
    排尿異常 90%以上患者有膀胱異常,1/3的患者有失禁的問題。膀胱病變的型態,和脫髓鞘病變的位置有關係。
    排便異常 30%以上的患者有便秘的問題;大便失禁較少見(15%),但會造成生活嚴重的困擾
    認知功能受損 喪失記憶、無法專注、影響解決問題的能力;但通常不至於會影響到日常生活的功能
    憂鬱 相當多患者有憂鬱的問題,且自殺風險比正常人高7.5倍
    疲倦 超過9成的患者有,和憂鬱/睡眠困擾/失能有關係
    性功能障礙 性慾下降、性器感覺變差、無法順利勃起等
    睡眠困擾 失眠比例高,和疼痛、腿不寧症候群、夜尿等有關。MS患者出現腿不寧症候群的盛行率比正常人高出四倍。
    暈眩 約有30-50%的患者出現,和腦幹的病灶有關係
    Lhermitte sign 頸部屈曲會引起肩膀或手臂的電擊感,可能源於去髓鞘的神經感受度增加
    Paroxysmal syndrome 短暫(10s-2分)、快速(5-40次/日)、且沒有合併意識變化的動作or感覺症狀(ex.複視/感覺異常/神經痛/共濟失調/肌肉痙攣/ Lhermitte sign等)。這些症狀可能會因為過度換氣或動作所誘發。成因則和先前病灶處的神經,出現了不正常的放電有關係。
    其他 三叉神經痛、半臉痙攣、舌咽神經痛→和CN5,7,9神經根的病灶有關係。

    病程

    (1) 復發-緩解型(Relapsing/remitting)

    • 數量最多,佔所有病例中約85%

    • 數次分散的發作,每次持續數天到數週

    • 初期的發作會在數週到數月後完全緩解,但是緩解的程度隨發作次數增多而減少,後遺症也越來越多

    • 發作之間,病人的神經學症狀穩定

    (2) 次發發展型(Secondary progressive)

    • 初期病程和復發-緩解型相同,但在數次發作後會以穩定的進程惡化

    • 造成較嚴重且持續的神經學障礙

    (3) 原發發展型(Primary progressive)

    • 佔大概所有病例中約15%

    • 僅有持續惡化的進程,沒有嚴重發作

    • 在較晚的年紀發生,引發的神經學障礙也較嚴重

    (4) 發展-復發型(Progressive/relapsing)

    • 佔大約5%的病人

    • 病程是原發發展型和次發發展型二者之交疊

    • 初期疾病會以穩定的方式發展,同時伴隨嚴重發作

    alt text



  • 謝謝分享~小小勘誤一下
    發展-復發型(Progressive/relapsing) 現在應該改稱 Primary progression MS with acute disease ~
    ref. UpToDate_Clinical course and classification of multiple sclerosis 20171201