Perm-CATH infection


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    簡介

    洗腎的通道有幾個選擇,從急洗使用的femoral double lumen,可以短期數個月使用的Permanent catheter (Perm-Cath),長期還是建議使用腹膜或是從動靜脈廔管行血液透析。Perm-cath會走一段皮下通道,因此可以減少感染的發生,延長使用的時間,也可做為等待動脈瘻管成熟的橋梁。然而,使用Perm-cath最擔心產生管路感染,可能造成嚴重的併發症甚至死亡。

    流行病學

    • 使用perm-cath比動靜脈廔管AVF的感染率、感染相關的住院率、感染相關的死亡率都要來得高

    • 隨著技術的進步,感染率目前逐漸減少

    病生理機轉

    (1) 細菌來源

    • 從皮膚通過管路後,進入血流中
      (Perm有走一段皮下通道,有fibrosis,可達阻絕的效果)

    • 管路上有coating一層細菌的生物膜(biofilm)

    (2) 危險因子

    • Perm-cath使用過長的時間

    • 其他:過去曾有管路感染、剛手術、DM、免疫抑制等

    (3) 菌種:

    • 以表皮菌為主:包括CONS和S. aureus (佔40-80%)

    • 因為反覆入醫療院所,MRSA的可能性不能排除

    臨床表現

    • 發燒、冷顫 (在洗腎過程中發燒要更小心)

    • Insertion site有局部紅腫

    • 其他:血流動力學不穩、意識狀態改變、甚至休克

    • 併發症:心內膜炎、感染性關節炎、骨髓炎、膿瘍等也要小心

    診斷

    • 從Catheter抽的血和周邊血培養出相同的菌種,而且

      • catheter那套血液培養菌落數(colony count)大於周邊血培養的三倍

      • catheter那套血液培養要長得比較快 (至少快2個小時)

    • Tip culture和血液培養長得菌種相同

    • 兩套血液培養都長相同菌種,但沒有一個可以解釋的focus
      (※記得要抽兩套,一套從catheter,一套從周邊血!!)

    治療

    (1) 給Antibiotics

    • 菌種GPC、GNB都有可能,且常有抗藥性

    • uptodate上建議給Vancomycin/Teicoplanin (Cover MRSA)
      加上Gentamicin/Ceftazidime (Cover GNB)

    • 培養報告出來後,再依據報告選擇合適的抗生素

    • 治療時間:依照臨床狀況決定,大約2-3周
      (若培養長S.aureus:給滿4周)
      (若有遠端感染,甚至要給到6周以上)

    (2) Catheter的處理

    • 直接移除:
      在嚴重sepsis、血液動力學不穩、遠端感染、tunnel處長pus
      給適當抗生素後48-72小時仍然發燒、難治療的菌種
      在上述狀況下可以考慮直接移除Perm-cath

    • 如果沒有上述比較危急的狀況,可以考慮
      →利用guidewire換管子
      →使用Antibiotic lock:把antibiotics滯留在管腔內殺菌

    Allon M, Sexton DJ (2016). Tunneled, cuffed hemodialysis catheter-related bacteremia. Retrieved 2016 Feb 18th from www.uptodate.com