膿胸(Empyema)


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    (圖片來源:wikimedia)

    簡介

    Parapneumonic effusion意指在細菌性肺炎附近出現的肋膜積液,依照其細菌的侵犯程度,可以分成uncomplicated、complicated、最後進展到膿胸empyema。

    病生理機轉

    (1) Uncomplicated parapneumonic effusion

    • 肺炎後導致間質液體增加,並跑到附近的臟層肋膜

    • 通常是exudative,且neutrophil上升

    • 因為產生的量大於吸收的量而產生,通常肺炎治療後消失

    • 在細菌性肺炎相當常見,且大部分是無菌(sterile)的狀態

    (2) Complicated parapneumonic effusion

    • 肺炎後,細菌持續侵犯肋膜腔所導致

    • exudate、偏酸(因細菌無氧呼吸)、LDH升高(因neutrophil lysis)

    (3) Empyema膿胸

    • 肋膜腔蓄膿,看gram stain有finding

    • 不一定要有培養報告才能診斷
      (因為厭氧菌難培養、且常在用抗生素後才抽取做培養,不一定會長)

    臨床表現與檢查

    (1) 臨床表現

    • 和疾病的嚴重程度、疾病進程、免疫、細菌等有關係

    • 常見表現包括咳嗽、發燒、肋膜性胸痛、喘、痰等

    (2) 理學檢查

    • 聽到crackles、fremitus增加、Egophony(發E→聽到A)

    (3) 影像學:

    • CXR看到pneumonia和pleural effusion(CP angle blunting)

    • 超音波:可以看是不是水、也可以定位抽掉

    • CT with contrast

    (4) Thoracentesis抽肋膜積液

    • 如果量大、loculated(形成一包的)、CT scan看到肋膜變厚等狀況,可考慮抽肋膜積液檢查 (上述狀況比較偏向empyema)

    • 肋膜積液:送cell count、生化、pH、培養(細菌、TB等)

    • 如果pH<7.2,glucose<60mg/dL→建議drain掉 (通常不會自己好)

    (5) 細菌學

    • 大部分和肺炎的菌種相同,但不容易培養出來(尤其是厭氧菌)

    • 菌種
      厭氧菌大約占36-76%的膿胸
      嗜氧:S. pneumonia、S. milleri、S. aures等 (DM→小心Kp)
      很多狀況是混合感染(嗜氧+厭氧)

    • 抗生素選擇:治療原本的肺炎、記得要cover厭氧菌

    四、治療
    (1) Uncomplicated parapneumonic effusion

    • 通常給抗生素就會改善

    (2) Complicated parapneumonic effusion

    • 若單純只用抗生素治療,效果反應不一

    • uptodate認為可以早點放胸管drain掉,可以加速臨床症狀的緩解

    (3) Empyema

    • 先給抗生素,至少持續用4-6周

    • 將肋膜積液給引流掉:放胸管、VATS、decortication等

      a. 胸管:

      • 最不侵入性的治療,在單包或自由流動的膿胸比較建議用

      • 急性的empyema比較有機會引流到好,但慢性就非常困難

      • 可考慮在肋膜腔加上Fibrinolytic agents,讓引流更順暢
        選擇包括urokinase、streptokinase、TPA等
        (但目前仍然有爭議,劑量及用法每個醫師的做法不一)

      b. 內視鏡清創(VATS debridement)

      c. Decortication:

      • 當膿胸進展至肋膜纖維化,可能會影響肺擴張
      • 在此狀況,要考慮做decortication,以達到良好的肺部擴張

    Strange C (2015). Parapneumonic effusion and empyema in adults. Retrieved 2015 Dec 21st from www.uptodate.com