膿胸(Empyema)
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(圖片來源：wikimedia)簡介
Parapneumonic effusion意指在細菌性肺炎附近出現的肋膜積液，依照其細菌的侵犯程度，可以分成uncomplicated、complicated、最後進展到膿胸empyema。
病生理機轉
(1) Uncomplicated parapneumonic effusion
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肺炎後導致間質液體增加，並跑到附近的臟層肋膜
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通常是exudative，且neutrophil上升
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因為產生的量大於吸收的量而產生，通常肺炎治療後消失
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在細菌性肺炎相當常見，且大部分是無菌(sterile)的狀態
(2) Complicated parapneumonic effusion
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肺炎後，細菌持續侵犯肋膜腔所導致
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exudate、偏酸(因細菌無氧呼吸)、LDH升高(因neutrophil lysis)
(3) Empyema膿胸
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肋膜腔蓄膿，看gram stain有finding
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不一定要有培養報告才能診斷
(因為厭氧菌難培養、且常在用抗生素後才抽取做培養，不一定會長)
臨床表現與檢查
(1) 臨床表現
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和疾病的嚴重程度、疾病進程、免疫、細菌等有關係
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常見表現包括咳嗽、發燒、肋膜性胸痛、喘、痰等
(2) 理學檢查
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(3) 影像學：
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CXR看到pneumonia和pleural effusion(CP angle blunting)
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超音波：可以看是不是水、也可以定位抽掉
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CT with contrast
(4) Thoracentesis抽肋膜積液
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如果量大、loculated(形成一包的)、CT scan看到肋膜變厚等狀況，可考慮抽肋膜積液檢查 (上述狀況比較偏向empyema)
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肋膜積液：送cell count、生化、pH、培養(細菌、TB等)
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如果pH<7.2，glucose<60mg/dL→建議drain掉 (通常不會自己好)
(5) 細菌學
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大部分和肺炎的菌種相同，但不容易培養出來(尤其是厭氧菌)
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菌種
厭氧菌大約占36-76%的膿胸
嗜氧：S. pneumonia、S. milleri、S. aures等 (DM→小心Kp)
但很多狀況是混合感染(嗜氧+厭氧) -
抗生素選擇：治療原本的肺炎、記得要cover厭氧菌
四、治療
(1) Uncomplicated parapneumonic effusion- 通常給抗生素就會改善
(2) Complicated parapneumonic effusion
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若單純只用抗生素治療，效果反應不一
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uptodate認為可以早點放胸管drain掉，可以加速臨床症狀的緩解
(3) Empyema
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先給抗生素，至少持續用4-6周
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將肋膜積液給引流掉：放胸管、VATS、decortication等
a. 胸管：
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最不侵入性的治療，在單包或自由流動的膿胸比較建議用
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急性的empyema比較有機會引流到好，但慢性就非常困難
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可考慮在肋膜腔加上Fibrinolytic agents，讓引流更順暢
選擇包括urokinase、streptokinase、TPA等
(但目前仍然有爭議，劑量及用法每個醫師的做法不一)
b. 內視鏡清創(VATS debridement)
c. Decortication：
- 當膿胸進展至肋膜纖維化，可能會影響肺擴張
- 在此狀況，要考慮做decortication，以達到良好的肺部擴張
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Strange C (2015). Parapneumonic effusion and empyema in adults. Retrieved 2015 Dec 21st from www.uptodate.com
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