急性膽管炎(Acute cholangitis)

[TinyNotes]

簡介

急性膽道炎以發燒、黃疸以及腹痛為表現，導因於cholestasis和膽道的感染。其最早由Dr. Charcot所提出，嚴重程度可以輕微，但也有可能產生嚴重的併發症甚至死亡。

病理機轉

• 細菌來源
  →主要由腸道往上感染(ascending)；血行性傳播則罕見
  →平常阻隔細菌：括約肌(Oddi)、持續的膽汁排除、IgA的分泌
  →如果這些因子受到干擾，患者出現膽道感染的機會就會增加

• 通常是在膽道阻塞的狀況下出現→膽結石、腫瘤、放stent等

• 細菌主要是GNB：E. Coli (25-50%)、K.p. (15-20%)、Enterobacter (5-10%)

臨床表現

• Charcot’s triad：發燒、腹痛、黃疸→50-75%有此表現

• Reynolds pentad：發燒、腹痛、黃疸、意識混亂、低血壓
  出現在化膿性膽道炎的患者，可能走向septic shock、死亡率高

• Lab
  Cholestatic pattern (GGT↑、ALK-P↑)、bilirubin↑、WBC↑、CRP↑
  如果患者的膽道阻塞導致肝細胞壞死→ALT、AST也會↑

診斷：2013 Tokyo guidelines

• 若有以下表現要懷疑有cholangitis：
  a. 發燒/發冷
  b. SIRS合併黃疸/肝功能指數異常

• 除了上述，若有下列證據，則可以確定有cholangitis
  a. 影像上看到膽道擴張
  b. 影像上有導致膽道炎的證據(ex. 狹窄、結石、stent等)

治療

(1) 穩定vital sign

• 小心患者sepsis、septic shock

(2) 給予抗生素

• 要廣效，並能夠cover GNB

• 根據小麻：
  Ampicillin + Gentamicin (or Levofloxacin)，也可考慮加上Metronidazole
  也可用Carbapenem、Tazocin等

• 約7-8成的患者對抗生素有反應，不一定要緊急安排膽道引流

(3) 膽道引流：ERCP或是請放射科引流PTCD

• ERCP是個相對侵入性的治療，也有許多併發症(ex. 出血、破裂、胰臟炎等)。因此，接受ERCP之前患者應該接受審慎的考量。

• 再連絡GI醫師前，可以將影像學檢查準備好(ex. CT、MRCP)，協助GI醫師判斷cholangitis的成因及做ERCP後對患者的益處。

預防復發

• 若有膽結石，考慮做膽囊切除術

• 如果因為良性的膽道狹窄→考慮做手術的修補

• 持續性的狹窄：主要在惡性腫瘤出現，考慮放stent
  →但過了一陣子，tumor progress，還是可能再次狹窄

Afdhal NH (2015). Acute cholangitis. Retrieved 2015 Jul 23th from www.uptodate.com