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    急性膽管炎(Acute cholangitis)

    每日 Notes
    感染科 肝膽腸胃科 膽管炎cholangitis
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      簡介

      急性膽道炎以發燒、黃疸以及腹痛為表現,導因於cholestasis和膽道的感染。其最早由Dr. Charcot所提出,嚴重程度可以輕微,但也有可能產生嚴重的併發症甚至死亡。

      病理機轉

      • 細菌來源
        →主要由腸道往上感染(ascending);血行性傳播則罕見
        →平常阻隔細菌:括約肌(Oddi)、持續的膽汁排除、IgA的分泌
        →如果這些因子受到干擾,患者出現膽道感染的機會就會增加

      • 通常是在膽道阻塞的狀況下出現→膽結石、腫瘤、放stent等

      • 細菌主要是GNB:E. Coli (25-50%)、K.p. (15-20%)、Enterobacter (5-10%)

      臨床表現

      • Charcot’s triad:發燒、腹痛、黃疸→50-75%有此表現

      • Reynolds pentad:發燒、腹痛、黃疸、意識混亂、低血壓
        出現在化膿性膽道炎的患者,可能走向septic shock、死亡率高

      • Lab
        Cholestatic pattern (GGT↑、ALK-P↑)、bilirubin↑、WBC↑、CRP↑
        如果患者的膽道阻塞導致肝細胞壞死→ALT、AST也會↑

      診斷:2013 Tokyo guidelines

      • 若有以下表現要懷疑有cholangitis:
        a. 發燒/發冷
        b. SIRS合併黃疸/肝功能指數異常

      • 除了上述,若有下列證據,則可以確定有cholangitis
        a. 影像上看到膽道擴張
        b. 影像上有導致膽道炎的證據(ex. 狹窄、結石、stent等)

      治療

      (1) 穩定vital sign

      • 小心患者sepsis、septic shock

      (2) 給予抗生素

      • 要廣效,並能夠cover GNB

      • 根據小麻:
        Ampicillin + Gentamicin (or Levofloxacin),也可考慮加上Metronidazole
        也可用Carbapenem、Tazocin等

      • 約7-8成的患者對抗生素有反應,不一定要緊急安排膽道引流

      (3) 膽道引流:ERCP或是請放射科引流PTCD

      • ERCP是個相對侵入性的治療,也有許多併發症(ex. 出血、破裂、胰臟炎等)。因此,接受ERCP之前患者應該接受審慎的考量。

      • 再連絡GI醫師前,可以將影像學檢查準備好(ex. CT、MRCP),協助GI醫師判斷cholangitis的成因及做ERCP後對患者的益處。

      預防復發

      • 若有膽結石,考慮做膽囊切除術

      • 如果因為良性的膽道狹窄→考慮做手術的修補

      • 持續性的狹窄:主要在惡性腫瘤出現,考慮放stent
        →但過了一陣子,tumor progress,還是可能再次狹窄

      Afdhal NH (2015). Acute cholangitis. Retrieved 2015 Jul 23th from www.uptodate.com

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