急性膽管炎(Acute cholangitis)


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    簡介

    急性膽道炎以發燒、黃疸以及腹痛為表現,導因於cholestasis和膽道的感染。其最早由Dr. Charcot所提出,嚴重程度可以輕微,但也有可能產生嚴重的併發症甚至死亡。

    病理機轉

    • 細菌來源
      →主要由腸道往上感染(ascending);血行性傳播則罕見
      →平常阻隔細菌:括約肌(Oddi)、持續的膽汁排除、IgA的分泌
      →如果這些因子受到干擾,患者出現膽道感染的機會就會增加

    • 通常是在膽道阻塞的狀況下出現→膽結石、腫瘤、放stent等

    • 細菌主要是GNB:E. Coli (25-50%)、K.p. (15-20%)、Enterobacter (5-10%)

    臨床表現

    • Charcot’s triad:發燒、腹痛、黃疸→50-75%有此表現

    • Reynolds pentad:發燒、腹痛、黃疸、意識混亂、低血壓
      出現在化膿性膽道炎的患者,可能走向septic shock、死亡率高

    • Lab
      Cholestatic pattern (GGT↑、ALK-P↑)、bilirubin↑、WBC↑、CRP↑
      如果患者的膽道阻塞導致肝細胞壞死→ALT、AST也會↑

    診斷:2013 Tokyo guidelines

    • 若有以下表現要懷疑有cholangitis:
      a. 發燒/發冷
      b. SIRS合併黃疸/肝功能指數異常

    • 除了上述,若有下列證據,則可以確定有cholangitis
      a. 影像上看到膽道擴張
      b. 影像上有導致膽道炎的證據(ex. 狹窄、結石、stent等)

    治療

    (1) 穩定vital sign

    • 小心患者sepsis、septic shock

    (2) 給予抗生素

    • 要廣效,並能夠cover GNB

    • 根據小麻:
      Ampicillin + Gentamicin (or Levofloxacin),也可考慮加上Metronidazole
      也可用Carbapenem、Tazocin等

    • 約7-8成的患者對抗生素有反應,不一定要緊急安排膽道引流

    (3) 膽道引流:ERCP或是請放射科引流PTCD

    • ERCP是個相對侵入性的治療,也有許多併發症(ex. 出血、破裂、胰臟炎等)。因此,接受ERCP之前患者應該接受審慎的考量。

    • 再連絡GI醫師前,可以將影像學檢查準備好(ex. CT、MRCP),協助GI醫師判斷cholangitis的成因及做ERCP後對患者的益處。

    預防復發

    • 若有膽結石,考慮做膽囊切除術

    • 如果因為良性的膽道狹窄→考慮做手術的修補

    • 持續性的狹窄:主要在惡性腫瘤出現,考慮放stent
      →但過了一陣子,tumor progress,還是可能再次狹窄

    Afdhal NH (2015). Acute cholangitis. Retrieved 2015 Jul 23th from www.uptodate.com