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多發性硬化症Multiple Sclerosis的診斷與治療

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    (圖片來源：wikimedia)

    投稿人：Rosh

    MS的診斷

    發作次數(attack) 具客觀臨床證據的病變數量 診斷的額外資訊
    大於等於2次 大於等於2個 不需要
    大於等於2次 1個 需要有『空間多發(disseminated in space』的證據
    1次 2個 需要有『時間多發(disseminated in time』的證據
    1次 1個 需要有『時間多發(disseminated in time』的證據；這個類別就是前述的CIS

    (1) 發作(attack)的定義
    患者自述或是客觀觀察到患者出現典型的急性中樞神經脫髓鞘的事件 (可以是現在或過去發生)，且該事件會持續至少24小時。該事件發生時，患者沒有發燒或是感染的證據。常見的發作，包含了感覺異常、動作異常、視覺的問題(ex. 複視、單眼視力缺損)

    (2) 空間多發的證據

    • MRI的T2影像下，以下四個中樞神經區域中，至少有兩個區域有多於一個的病灶。上述的四個區域，包含了腦室周邊(Periventricular)、近皮質區(Juxtacortical)、天幕下(Infratenotrial)、脊髓。

    • 等待以後出現了涉及不同中樞神經部位病變的臨床發作

    (3) 時間多發的證據

    • 在任何時間的MRI檢查中，同時存在無症狀的增強顯影與非增強顯影的病變

    • 在追蹤的MRI T2或顯影劑影像中可見一個或多個新的增強顯影的病變(不考慮和基準MRI的間隔時間長短)

    • 等待第二次的臨床發作

    (4) 患者若有潛伏的漸進性神經學病變，指向為原發進展型MS，其診斷標準

    • 疾病持續進展超過一年的證據

    • 加上下列三個標準的其中兩個

      • 在MRI T2影像中的以下三個中樞神經區域中有病灶(包括腦室周邊、近皮質區、天幕下)

      • 在MRI T2影像中，脊髓區域中有兩個以上病灶

      • 腦脊髓液檢查陽性(等電位電泳出現Oligoclonal band和/或IgG指數升高)

    治療

    (1) 原則

    • 沒有根治的方式

    • 原則上是減少症狀、避免疾病進展、降低復發的次數和減少長期的神經學障礙

      • 以高劑量類固醇3-5天治療急性發作，嚴重復發可用血漿置換術

      • 以疾病進程改變藥物(Disease-modifying agents)來減少復發次數、避免永久性神經學障礙和避免殘障

      • 症狀治療來改善生活品質

    (2) 治療藥物

    • 乙型干擾素(Beta-interferon)

      • 治療機制不明，和免疫調節的作用有關
        →能夠減少APC表現出MHC分子
        →減少促發炎物質，並增加調節性細胞激素的分泌
        →抑制T細胞的活化
        →限制發炎細胞進入中樞神經中

      • 副作用包含憂鬱症加劇、肝毒性、流感樣症狀

    • Glatiramer acetate

      • 為四種胺基酸(包括L-glutamic acid、L-lysine、L-alanine、L-tyrosine)隨機組成的多肽，經皮下注射給予

      • 構造和髓鞘基本蛋白(Myelin basic protein)類似，可能可以誘導第二型輔助T細胞；但實際機制尚未明瞭

      • 副作用包含注射處疼痛發炎和全身性立即性的注射後反應(如潮紅、胸悶、喘、心悸等)

    • Fingolimod (口服)

      • 鞘鞍醇-1-磷酸鹽(Spingosine-1-phosphate)的類似物，可以阻止淋巴球移行出次級淋巴組織

      • 在TRANSFORMS trial中，相較於皮下注射乙型干擾素，在使用一年的Fingolimod之後復發次數較少，且兩者失能與疾病進展並無顯著差異。然而，在Fingolimod組有較多的不良反應產生

      • 副作用如首次注射的心跳速率降低、喘、肝指數上升

    • Teriflunomide (口服)

      • Leflunomide的活性代謝產物，是二氫乳清脫氫酶抑制劑，抑制嘧啶合成，進而抑制T細胞和B細胞增殖

      • 常見副作用為掉髮、腸胃道症狀和肝指數上升

    • Dimethyl fumarate和Monomethyl fumarate (口服)

      • 後者是前者的代謝物

      • 作用為抑制促發炎性細胞因子並增加抗發炎性細胞因子

      • Dimethyl fumarate亦具有神經保護的效果

    • Natalizumab

      • 為二線用藥，效果好，但可能增加進行性多病灶性腦白質病變(PML)的風險 (4.1/1000人)

      • uptodate建議使用一年後驗JC virus的抗體，若為陽性則建議停藥，並追蹤腦部影像學

      • 不良反應：輸注相關反應、疲倦、過敏、感染等

      • 通常用在疾病比較活躍的患者身上

    • Mitoxantrone
      為二線用藥，在在累積使用超過140mg/m2的劑量後，易產生心臟毒性，因此限制了其使用

    Reference

    Kasper et. al. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine (Vol. 1)
    Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster. (2014). Pathologic Basis of Disease: Elsevier
    Allen H. Ropper, M. A. S., Joshua P. Klein. (2014). Adam and Victor’s Principles of Neurology 10th Edition: McGraw Hill Education.
    Noseworthy, J. H. (2000). Multiple Sclerosis. The New England Journal of Medicine. doi:10.1056/NEJM200009283431307
    Daniel Sturm, S. L. G., Amelia Turner. Multiple Sclerosis: A Review of the Disease and Treatment Options. The Consultant Pharmacist, 29(7), 469-479. doi:10.4140/TCP.n.2014.469
    Chris H. Polman et. al. (2011). Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria. Annals of Neurology, 69(2), 292-302. doi:10.1002/ana.22366
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