肺水腫(Pulmonary edema)的鑑別診斷
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(圖片來源：wikimedia)簡介
肺水腫意指肺部組織中有過量的液體堆積，導致呼吸困難的現象
機制
和肺部組織的液體平衡有關
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主要受到淨水壓(hydrostatic pressure)和滲透壓(oncotic pressure)影響
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血管淨水壓高→液體會傾向進入肺部組織中
血管滲透壓高→液體會傾向進入肺血管中
組織滲透壓高→液體會傾向進入肺部組織中 -
如果這個平衡被打破，就會導致液體的堆積，造成肺水腫的問題
鑑別診斷
(1) Cardiogenic pulmonary edema
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心臟衰竭→肺部血管congestion→淨水壓↑→液體進入肺組織
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臨床表現：喘、端坐呼吸、CXR可見cephalization、Kerley B lines
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更嚴重者，可能會看到粉紅泡沫痰
(2) Noncardiogenic pulmonary edema
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最主要來自微血管的破壞→導致蛋白質漏出，水分進入肺組織中
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根據血管受損的原因，可以分成
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肺部的直接損傷
→創傷、嗆到、肺炎、肺栓塞後的reperfusion injury
→氧氣毒性(oxygen toxicity)：由氣道影響到肺實質組織 -
血源性因素導致的肺損傷→發炎因子經血流到達肺部
→sepsis、胰臟炎、藥物(ex.海洛因)、心肺機
→輸血相關急性肺損傷(TRALI)註1 -
肺部血管壓力的快速變化
→reexpansion injury註2
→neurogenic pulmonary edema註3
→high altitude pulmonary edema註4
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如何鑑別心因性與非心因性的肺水腫
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病史、PE(心因性肺水腫可能會有S3、周邊水腫、頸靜脈怒張)
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CXR：心因性肺水腫常可見到pleural effusion、cardiomegaly；非心因性肺水腫則較少見到
附註
(1) TRALI輸血相關急性肺損傷
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特徵：輸血後發生非心因性肺水腫
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可分成兩種type
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免疫型：血品中有白血球抗體，較嚴重
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非免疫型：要有兩個先後事件
(a) 臨床狀況導致肺部微血管內皮細胞活化，因而拘留白血球
(b) 血品中有生物活性脂肪，活化肺血管中的嗜中性球
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(2) Reexpansion injury
- 遇到肋膜積液的病人時，不可以一次放太多水，不然就有可能遇到肺水腫的問題，此及所謂的reexpansion injury。其機轉目前還不明，可能和肺部重新張開後，血流增加產生了reperfusion injury。
(3) Neurogenic pulmonary edema
- 神經性肺水腫發生在一些神經學相關異常或治療之後，包括頭部外傷、開顱手術、大癲癇或是腦部出血等。其機轉可能和交感神經的過度刺激有關，導致過量的catecholamine進入血液，導致肺部血管壓力升高，引發肺水腫。症狀通常來得很快(神經學相關異常發生後幾小時)，且大部分會再2到3天內緩解。
(4) High altitude pulmonary edema
- 主要發生在快速移動至高海拔的人身上，是造成高山症病人死亡的主要原因，其機轉可能來自於缺氧後引發的肺血管收縮。
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