肺水腫(Pulmonary edema)的鑑別診斷


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    (圖片來源:wikimedia)

    簡介

    肺水腫意指肺部組織中有過量的液體堆積,導致呼吸困難的現象

    機制

    和肺部組織的液體平衡有關

    • 主要受到淨水壓(hydrostatic pressure)和滲透壓(oncotic pressure)影響

    • 血管淨水壓高→液體會傾向進入肺部組織中
      血管滲透壓高→液體會傾向進入肺血管中
      組織滲透壓高→液體會傾向進入肺部組織中

    • 如果這個平衡被打破,就會導致液體的堆積,造成肺水腫的問題

    鑑別診斷

    (1) Cardiogenic pulmonary edema

    • 心臟衰竭→肺部血管congestion→淨水壓↑→液體進入肺組織

    • 臨床表現:喘、端坐呼吸、CXR可見cephalization、Kerley B lines

    • 更嚴重者,可能會看到粉紅泡沫痰

    (2) Noncardiogenic pulmonary edema

    • 最主要來自微血管的破壞→導致蛋白質漏出,水分進入肺組織中

    • 根據血管受損的原因,可以分成

      • 肺部的直接損傷
        →創傷、嗆到、肺炎、肺栓塞後的reperfusion injury
        →氧氣毒性(oxygen toxicity):由氣道影響到肺實質組織

      • 血源性因素導致的肺損傷→發炎因子經血流到達肺部
        →sepsis、胰臟炎、藥物(ex.海洛因)、心肺機
        →輸血相關急性肺損傷(TRALI)註1

      • 肺部血管壓力的快速變化
        →reexpansion injury註2
        →neurogenic pulmonary edema註3
        →high altitude pulmonary edema註4

    如何鑑別心因性與非心因性的肺水腫

    • 病史、PE(心因性肺水腫可能會有S3、周邊水腫、頸靜脈怒張)

    • CXR:心因性肺水腫常可見到pleural effusion、cardiomegaly;非心因性肺水腫則較少見到

    附註

    (1) TRALI輸血相關急性肺損傷

    • 特徵:輸血後發生非心因性肺水腫

    • 可分成兩種type

      • 免疫型:血品中有白血球抗體,較嚴重

      • 非免疫型:要有兩個先後事件
        (a) 臨床狀況導致肺部微血管內皮細胞活化,因而拘留白血球
        (b) 血品中有生物活性脂肪,活化肺血管中的嗜中性球

    (2) Reexpansion injury

    • 遇到肋膜積液的病人時,不可以一次放太多水,不然就有可能遇到肺水腫的問題,此及所謂的reexpansion injury。其機轉目前還不明,可能和肺部重新張開後,血流增加產生了reperfusion injury。

    (3) Neurogenic pulmonary edema

    • 神經性肺水腫發生在一些神經學相關異常或治療之後,包括頭部外傷、開顱手術、大癲癇或是腦部出血等。其機轉可能和交感神經的過度刺激有關,導致過量的catecholamine進入血液,導致肺部血管壓力升高,引發肺水腫。症狀通常來得很快(神經學相關異常發生後幾小時),且大部分會再2到3天內緩解。

    (4) High altitude pulmonary edema

    • 主要發生在快速移動至高海拔的人身上,是造成高山症病人死亡的主要原因,其機轉可能來自於缺氧後引發的肺血管收縮