腸病毒重症


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    (圖片來源:wikimedia)

    投稿人:長庚醫學系 黃怡寧

    簡介

    腸病毒屬於小RNA病毒科,是一群病毒的總稱,包含小兒麻痺病毒(Poliovirus)、克沙奇(image url)病毒(Coxackievirus)、伊科病毒(Echovirus)和腸病毒(Enterovirus)]等。近年來依基因序列分為人類腸病毒A、B、C、D型,目前發現超過100種血清型。在台灣,全年都有感染個案,4到9月為流行期。傳染力極強,主要經腸胃道(糞-口、水或食物汙染)、呼吸道(飛沫、咳嗽或打噴嚏),或接觸患者皮膚水泡的液體感染。
    其中最容易併發神經系統併發症的是腸病毒71型,屬於人類腸病毒A型。重症多發生在5歲以下的幼兒,常在發病後3-7天內發生,對於此高危險群患者要特別注意觀察病徵的變化。

    臨床表現

    (1) 重症四大前兆:

    • 持續昏睡

    • 持續嘔吐

    • 肌躍型抽搐 (myoclonic jerk)

    • 沒發燒時心跳>120/min

    (2) 分期:其中2-4期需要ICU照護

    • 手足口病/咽峽炎(herpangina)期

      • 由於口腔潰瘍難以進食飲水,可能會脫水。

      • 需和HSV引起的herpetic gingivostomatitis做鑑別診斷:還會有明顯的齒齦發炎如紅腫或出血。

    • 中樞神經系統發炎期:IICP、癲癇(腦膜腦幹脊髓炎導致)

    • 自主神經失調期:高血壓、肺水腫、肺出血

    • 心肺衰竭期:血壓下降

    轉診時機

    出現下列症狀時要趕快轉診(可對照上面分期)

    • 中樞神經系統症狀:嗜睡、肌躍型抽搐、意識改變、肢體麻痺、非自主性眼球動作、運動失調(ataxia)等。

    • 交感神經系統症狀(交感興奮):冒冷汗、體溫正常時心跳過快、血壓上升、高血糖等。

    • 心肺系統症狀:呼吸急促、心跳過速或過慢、臉色蒼白、皮膚發紺、手腳冰冷等。

    治療與處置

    (1) 手足口病/咽峽炎(herpangina)期:

    • 症狀治療-退燒、止痛和防止脫水之靜脈輸液等。

    (2) 中樞神經系統發炎期:

    • IVIG 1gm/kg run 12hr,共一次;不建議用於5歲以上患者。

    • 限制水分給予。

    • 嚴密監控心跳及血壓,必要時可監測CK、CKMB、Troponin-I,還有做心臟超音波檢查
      (兒童嚴重高血壓定義:SBP ≥ 110+age*2 mmHg)

    • 若只出現jerk不建議給anticonvulsant。

    (3) 自主神經失調期:

    • 嚴密監測心臟功能,設置動脈導管、做心臟超音波評估心臟功能。

    • 若心臟收縮力開始下降,或心跳速率逐漸上升、四肢capillary refilling time延長>3秒,則可給予強心劑。

    • 繼續限水。

    • 若先前未使用IVIG,此時可以開始用。

    • 針對肺水腫、肺出血:早期選擇性插管、正壓呼吸器、PEEP等。

    • 可預備ECMO,萬一患者心肺衰竭即可使用。

    (4) 心肺衰竭期:

    • 使用升壓劑以維持足夠血壓。
      (足夠血壓:新生兒>60 mmHg,嬰兒>70 mmHg、兒童>70+age*2 mmHg)

    • 持續監控心肺功能

    • 若升壓劑無效可考慮使用ECMO。
      出現重症徵象4~6小時內是治療的黃金期!

    Reference

    1. 衛生福利部疾病管制署-腸病毒感染併發重症 (專業版)
    2. 衛生福利部疾病管制署-腸病毒71型感染併發重症臨床處理注意事項 (2012年5月修訂)


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