腸病毒重症

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(圖片來源：wikimedia)

投稿人：長庚醫學系 黃怡寧

簡介

腸病毒屬於小RNA病毒科，是一群病毒的總稱，包含小兒麻痺病毒(Poliovirus)、克沙奇(image url)病毒(Coxackievirus)、伊科病毒(Echovirus)和腸病毒(Enterovirus)]等。近年來依基因序列分為人類腸病毒A、B、C、D型，目前發現超過100種血清型。在台灣，全年都有感染個案，4到9月為流行期。傳染力極強，主要經腸胃道(糞－口、水或食物汙染)、呼吸道(飛沫、咳嗽或打噴嚏)，或接觸患者皮膚水泡的液體感染。
其中最容易併發神經系統併發症的是腸病毒71型，屬於人類腸病毒A型。重症多發生在5歲以下的幼兒，常在發病後3-7天內發生，對於此高危險群患者要特別注意觀察病徵的變化。

臨床表現

(1) 重症四大前兆：

• 持續昏睡

• 持續嘔吐

• 肌躍型抽搐 (myoclonic jerk)

• 沒發燒時心跳>120/min

(2) 分期：其中2-4期需要ICU照護

• 手足口病/咽峽炎(herpangina)期

  • 由於口腔潰瘍難以進食飲水，可能會脫水。

  • 需和HSV引起的herpetic gingivostomatitis做鑑別診斷：還會有明顯的齒齦發炎如紅腫或出血。

• 中樞神經系統發炎期：IICP、癲癇(腦膜腦幹脊髓炎導致)

• 自主神經失調期：高血壓、肺水腫、肺出血

• 心肺衰竭期：血壓下降

轉診時機

出現下列症狀時要趕快轉診(可對照上面分期)

• 中樞神經系統症狀：嗜睡、肌躍型抽搐、意識改變、肢體麻痺、非自主性眼球動作、運動失調（ataxia）等。

• 交感神經系統症狀(交感興奮)：冒冷汗、體溫正常時心跳過快、血壓上升、高血糖等。

• 心肺系統症狀：呼吸急促、心跳過速或過慢、臉色蒼白、皮膚發紺、手腳冰冷等。

治療與處置

(1) 手足口病/咽峽炎(herpangina)期：

• 症狀治療－退燒、止痛和防止脫水之靜脈輸液等。

(2) 中樞神經系統發炎期：

• IVIG 1gm/kg run 12hr，共一次；不建議用於5歲以上患者。

• 限制水分給予。

• 嚴密監控心跳及血壓，必要時可監測CK、CKMB、Troponin-I，還有做心臟超音波檢查。
  (兒童嚴重高血壓定義：SBP ≥ 110+age*2 mmHg)

• 若只出現jerk不建議給anticonvulsant。

(3) 自主神經失調期：

• 嚴密監測心臟功能，設置動脈導管、做心臟超音波評估心臟功能。

• 若心臟收縮力開始下降，或心跳速率逐漸上升、四肢capillary refilling time延長>3秒，則可給予強心劑。

• 繼續限水。

• 若先前未使用IVIG，此時可以開始用。

• 針對肺水腫、肺出血：早期選擇性插管、正壓呼吸器、PEEP等。

• 可預備ECMO，萬一患者心肺衰竭即可使用。

(4) 心肺衰竭期：

• 使用升壓劑以維持足夠血壓。
  (足夠血壓：新生兒>60 mmHg，嬰兒>70 mmHg、兒童>70+age*2 mmHg)

• 持續監控心肺功能

• 若升壓劑無效可考慮使用ECMO。
  出現重症徵象4~6小時內是治療的黃金期！

Reference

1. 衛生福利部疾病管制署－腸病毒感染併發重症 (專業版)
2. 衛生福利部疾病管制署－腸病毒71型感染併發重症臨床處理注意事項 (2012年5月修訂)