嗜中性球低下Neutropenia

[TinyNotes]

(圖片來源：wikimedia)

定義

neutrophil數量小於1500/microL (正常至少有5000/microL)
可以根據neutrophil的數量，區分疾病的嚴重程度
1000到1500間為輕度；500-1000間為中度，小於500則為重度
(Agranulocytosis：字面是完全沒有，但一般指嗜中性球小於500/microL)

注意事項

嗜中性球低下的患者有兩個重要的議題必須處理

• 這個患者是否因為嗜中性球低下，而增加感染的風險？
  →基本上，抽血看到的嗜中性球只占全身的3%(大部分在骨髓→骨髓穿刺)
  →重點是是否能夠有足夠的嗜中性球進入感染位置(但目前無好工具測量)

• 這個患者是否因為某些嚴重的疾病，而導致嗜中性球低下的發生？

流行病學

• 根據一些盛行率的研究，非裔美國人的neutropenia機會較高，其和骨髓釋放嗜中性球到血液的能力有關，基本上生成顆粒球的能力正常，也不會增加感染的風險

• Benign familial neutropenia
  這些族群在感染後，白血球不會上升，但其他反應都和一般人一樣，骨髓的造血功能也正常

Neutropenia的成因與分類

(1) 感染後嗜中性球低下

• 最常見的原因
• 機轉：嗜中性球重新分配、聚集、被抗體破壞等
• 大部分是短暫的低下，很少會因此造成低下後的感染

(2) 藥物造成的嗜中性球低下

• 第二常見的原因
• 機轉：代謝物直接破壞造血細胞；藥物引發抗體破壞嗜中性球
• 嚴重者甚至會進展到agranulocytosis (藥物占70%的成因)

(3) 營養因素

• 嚴重的B12缺乏、葉酸缺乏、銅缺乏
• 在某些特定族群要小心(ex. 短腸症候群、長期營養不良者)

(4) 免疫因素

• antineutrophil antibody和嗜中性球的破壞有關，機轉包括splenic sequestration(嗜中性球存在脾臟中)；或是藉由調理(opsonization)和補體作用破壞嗜中性球

• isoimmune neonatal neutropenia
  →媽媽的IgG抗體→穿過胎盤→破壞胎兒的嗜中性球
  →大部分症狀輕微，維持數周

• pure white cell aplasia
  →骨髓切片後，會發現造顆粒球的骨髓組織完全消失
  →和thymoma有關，導因於抗體介導的造顆粒球細胞活性抑制

• 其他自體免疫疾病：T-gamma lymphocytosis、Felty’s disease等

(5) Hypersplenism

• 脾腫大→導致嗜中性球被儲存在脾臟中→導致血液中的嗜中性球下降
• 下降的程度和脾臟大小有關，但很少會因此造成感染

(6) 骨髓的問題

• 許多骨髓造血的問題會造成嗜中性球低下(合併其他血球的問題)
• 包括myelodysplasia、leukemia、化療後造成的骨髓破壞等

(7) 先天性嗜中性球低下

• 可以給促進造血的生長因子，可以改善症狀
• severe infantile agranulocytosis、myelokathexis、reticular dysgenesis等
• cyclic neutropenia
  家族性疾病、白血球數會以21天的周期來回擺盪
  會有反覆性的口腔感染；主要在小孩子出現

臨床表現

• 主要會增加細菌和真菌的感染機會

• 常見的感染位置：口腔、黏膜、皮膚、生殖器；嚴重腎至會全身性感染

診斷流程

• 要先確定達到neutropenia的標準(數量小於1500/microL)

• 部分嗜中性球低下是暫時性，要監控8-12周

• 新生兒和小孩子的neutropenia
  →要考慮病毒感染(ex. EBV、RSV等)、自體免疫、先天性疾病等
  →不同疾病的比較可見上述or參考uptodate

• 大一點的小孩的neutropenia
  →如果合併其他血球異常，小心血液科疾病

• 嗜中性球低下，但沒有特別的感染或症狀
  →如果嗜中性球大於800/microL，大部分是良性，先觀察
  →注意近期是否有病毒感染或是藥物的使用→可能是原因
  →要記得檢查口腔→如果有牙齦炎or膿瘍→視為有感染的狀況

• 嗜中性球低下，合併中度到重度的感染
  →做骨髓穿刺→分辨骨髓的型態，可以分成兩種型態

  • late arrest→常和自體免疫、antineutrophil antibody有關
  • hypoplasia→和藥物的直接毒性、pure white aplasia、MDS有關

  →記得抽ANA、antineutrophil antibody、HIV、vitB12、folate、銅等

治療簡介

嚴重的骨髓hypoplasia合併嚴重感染

• 積極給予抗生素，盡快控制感染源 (最常見是GI和皮膚感染)
  → 如果病人的嗜中性球數量小於500，要盡快收住院處理
  →相關培養要做，小心細菌和真菌感染的可能性！

• 給G-CSF(filgrastim)
  → 可以改善嗜中性球數量，並減少感染造成的後遺症
  → Indication：嗜中性球低下合併early myeloid arrest或是有相關感染症
  →如果G-CSF沒效果，甚至要考慮到造血幹細胞的移植

Reference

Coates. T. D. (2014). Overview of neutropenia in children and adolescents. Retrieved 21st Sep from www.uptodate.com