子宮內膜異位症(Endometriosis)



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    (圖片來源:wikimedia)

    簡介

    正常的子宮內膜僅出現在子宮腔內,如果子宮內膜出現在其他部位,就稱為Endometriosis。這些異位的子宮內膜會受到Estrogen調控,會隨月經週期出血,造成各種臨床症狀。

    流行病學

    • 盛行率大約3-10% (但在不孕族群中更高)

    • 危險因子:初經早、週期短、高瘦身材、亞洲人較多

    病生理機轉

    • 經血逆流假說
      → 子宮內膜細胞在月經時,從輸卵管逆流,進入卵巢、骨盆腔

    • 骨盆腔外的子宮內膜異位
      → 可能是內膜細胞/組織經淋巴/血液循環,跑出骨盆腔外

    • Coelomic metaplasia theory
      →腹腔含有未分化的細胞,受刺激後分化成子宮內膜組織

    • 造成症狀的機轉→子宮內膜出血、產生發炎物質刺激等

    影響的位置

    • 最常見的位置:骨盆腔內,包括卵巢、cul-de-sac、骨盆腔的韌帶、子宮體、輸卵管、乙狀結腸、闌尾等

    • 其他:可能會在乳房、肺、膀胱、腎臟、肝臟等器官出現
      造成各種不同的症狀

    臨床表現

    • 痛經
      →下腹部悶痛、絞痛(常在月經前1-2天開始,持續數天)
      →較有可能在初經後幾年才出現痛經 (primary→比較早出現)

    • 慢性骨盆疼痛

    • 性交疼痛:經常是在陰道性交時,出現的深部疼痛

    • 膀胱症狀:如果異位到膀胱→出現下泌尿道症狀、血尿等

    • 腸道症狀:腸絞痛、腹瀉、便秘….等

    • 不孕→長期發炎導致沾黏、或endometrioma分泌有毒物質,影響受孕

    • 有很高比例會合併endometrioma (巧克力囊腫)

    診斷

    • PE:不具特異性、和子宮內膜異位處有關係

    • Lab:沒有特異性指標,CA125常會升高

    • Image:超音波→可以看endometrioma、nodule等

    • Laparoscopy
      診斷性腹腔鏡直接去找異位的內膜組織
      但如果治療幾個月才去手術,可能不一定找得到lesion
      切下來病理化驗,才能夠確診

    分級

    可以分成四個等級 (ARSM classification)

    • Stage I
      輕微,只有一處位移的內膜,且沒有顯著沾黏

    • Stage II
      輕微,有多處位移的內膜,分布於腹膜和卵巢
      全部加起來小於5cm,且沒有顯著沾黏

    • Stage III
      中度,多處位移的內膜(淺層和侵入性都有),合併沾黏

    • Stage IV
      嚴重,多處位移的內膜,包含巧克力囊腫
      合併有嚴重的沾粘

    治療

    (1) 藥物治療

    • 可控制疼痛,但停藥可能復發,且無法改善不孕

    • NSAIDs:可以用來控制疼痛

    • 如果NSAIDs效果不好,考慮加上口服避孕藥

    • GNRH agonist:
      →使用一段時間後達到desensitization→抑制FSH、LH
      →進一步達到抑制Estrogen的目標

    • Progestin黃體素
      能夠抑制內膜增生,接著使之萎縮
      可能出現體重增加、情緒不穩、子宮不正常出血

    • Danazol
      能夠抑制LH、降低estrogen、抑制排卵
      但可能出現痘痘、聲音低沉、雄性化等

    • 如果疼痛非常嚴重、急性→考慮手術比較有效

    (2) 手術治療

    • 可控制疼痛,也有機會改善不孕的狀況

    Reference

    Schenken RS (2015). Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Retrieved 2016 Jan 7th from www.uptodate.com