Myxedema coma


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    簡介

    Myxedema coma定義為嚴重的甲狀腺素低下,導致mental status改變。這是個急症,需要早期發現趕快處理,不然死亡率高。

    病生理機轉

    • 因為長期的甲狀腺素低下,突然出現一個急性感染、創傷、MI等,導致意識狀態改變

    • 老年女性較容易有這樣的狀況

    • 可以導因於各種甲狀腺素低下的情況→尤其是Hashimoto’s thyroiditis

    臨床表現

    (1) 影響到全身多個系統,並讓全身的代謝速度變慢

    (2) 常見表現:

    • 昏迷、低體溫、低血壓、心搏緩、低血鈉、低血糖

    • 臉和手浮腫、舌頭大:和non-pitting edema (myxedema)相關

    (3) 神經學表現:

    • 意識狀態變差 (不一定要到昏迷)

    • 偶而也會有癲癇產生,通常合併有低血鈉的狀況

    (4) 低血鈉

    • 一半的病人有低血鈉的表現:使意識狀態更差

    • 和水的排除受影響有關(腎功能↓、vasopressin↑)

    (5) 低體溫

    • 因為代謝變慢,和死亡率有關係(體溫越低,死亡率越高)

    (6) 低通氣量(hypoventilation)

    • 呼吸中樞抑制→二氧化碳堆積

    (7) 低血糖

    • 糖質新生減少、飢餓、感染、合併adrenal insufficiency都可能

    (8) 低血壓、心輸出量下降、心搏變慢、心包膜積液

    診斷

    • 主要靠病史、理學檢查、並排除其他造成昏迷的原因

    • 看到有典型表現的病人,就要懷疑→驗TSH、free T4、Cortisol等
      (預期的data:高TSH、低T4)

    治療

    • 急症,需要立即治療→死亡率可能高達30-40%

    • 給予thyroid hormone:同時給T3和T4

      • T3的作用較強、onset較快;且T4→T3的轉換在急性疾病下常受阻
      • T4盡量用IV form給予,因為腸道可能吸收非常差
      • 快速拉高血中甲狀腺素濃度,會增加MI和心律不整的風險
        但因為myxedema coma的死亡率很高,所以還是應該給予
      • 但因為data少,究竟要怎麼給?目標多少?都還是有很多的爭議
    • Glucocorticoids

      • Hashimoto thyroditis的患者,常會有primary adrenal insufficiency

      • 要記得測Cortisol level,需要時可以給steroid補充

    • Supportive care

      • 避免給予稀釋溶液,不然可能會讓鈉離子更低

      • 低血壓通常給予T4會校正,但在效果出現前可補充輸液、給升壓劑

      • 保持溫暖:毯子、烤燈

    Reference

    Ross DS (2015). Myxedema coma. Retrieved 2015 Nov 5th from www.uptodate.com