大腸直腸外科 分級與對應治療總整理
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痔瘡
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依照dentate line分成內外痔；好發位置3,7,11點鐘方向(12點鐘是生殖器)
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內痔分級
I(藏在肛門裡)
II(會掉出來、自己縮回)
III(掉在外面，用手推回去)
IV(掉在外面，推不回去) -
治療的選擇
- 大部分的外痔、和grade I和II的內痔→保守治療(溫水坐浴、高纖飲食)
- 保守治療無效的grade II、grade III→橡皮圈節結紮
- 非手術治療失敗、grade IV→選擇手術治療
息肉polyps
(1) 腺瘤adenoma
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依照組織分成tubular、tubulovillous和villous
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可以依照外觀分成『pedunculated有柄的』和『sessile扁平的』
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腺瘤越大、惡性傾向就越高；約有5%的adenoma會轉成惡性腫瘤
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Villous的惡性傾向較高，且gross較容易以sessile表現
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治療：基本上所有的polyp都建議用內視鏡移除
(2) 藏在腺瘤中的carcinoma
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由Haggit classification分類 (從0-4)
0：未侵犯超過肌肉黏膜層
1：侵犯到submucosa，但只在腺瘤頭端
2：侵犯到息肉頸部
3：侵犯到息肉柄部
4：侵犯到柄部下端
如果是扁平型(sessile)腺瘤→直接歸到Level 4 -
治療選擇
- 若是Haggit 0-3→內視鏡切除後若margin乾淨就OK
- 若是Haggit4；margin不clear、有血管/淋巴侵犯→積極治療
大腸癌[i]
(1) 大腸癌
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大部分的大腸癌為偶發性、只有少數為家族遺傳(FAP、HNPCC)
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偶發性
一連串的mutation後產生
APC→K-RAS→DCC→p53→大腸癌
(APC和p53：是tumor suppressor gene、K-RAS是protooncogene)
分布：升(25%)、橫(15%)、降(5%)、乙狀(25%)、直腸(20%)
(2) Duke classification
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分成ABCD四個等級→已被AJCC取代掉，但考試偶而會考
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A：只侵犯到submucosa
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B1：侵犯到肌肉層 B2：侵犯到臟層腹膜 B3：侵犯到鄰近器官
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C1：B1+淋巴轉移 C2：B2+淋巴轉移 C3：B3+淋巴轉移
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D：遠端轉移
(3) TNM：可參考AJCC 2010第七版的分期
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腸胃道的T類似→T1(submucosa)、T2(muscle)、T3(subserosa)、T4(吃穿)
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N1：1-3個LN；N2：4個以上
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分級：T1T2第一期、T3T4第二期；有N第三期；遠端轉移第四期
(4) 對應的治療
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第一期手術即可，術後定期追蹤大腸鏡、CEA
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第二期手術後治療有爭議，若有一項以上不良預後因子(LN採樣不足、腸道阻塞、T4、組織分化不良)，可給一個5-FU為基底的療程
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第三期手術後給化療→FOLFOX (5-FU、leukovorin、oxaliplatin)
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第四期：
如果還能接受手術，可考慮接受手術切除
後續再安排化療或是標靶治療
單獨的肺轉移或肝轉移，也可能接受手術治療，稱為metastasectomy
K-RAS mutation(+)→不適合用anti-EGFR
K-RAS mutation(-)→wild type，可用Cetuximab和Panitumumab
直腸癌[ii]
(1) 直腸癌的特性
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位置在後腹腔、靠近泌尿系統、括約肌→手術上的難度較高
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距離小腸夠遠、位置後腹腔、骨盆→可以使用放射線治療(大腸癌無法)
(2) 術前CCRT
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時機
local advance的遠端直腸癌 (肛門上緣10-15公分，大於stage II)，可以減少tumor size，讓手術切除更完整 -
放療約持續5-6周，療程結束後6-10周接受手術切除
通常會建議做個造口來保護腸道吻合處→術後10周左右再關造口
(3) 局部切除的時機
- 小於3公分、位於遠端直腸、T1N0、無血管淋巴侵犯
- T2做局部切除是不夠的，後續還需要進一步的治療
[i] Sabiston Textbook of Surgery, chapter 51
[ii] Sabiston Textbook of Surgery, chapter 51 -