大腸直腸外科 分級與對應治療總整理


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    痔瘡

    • 依照dentate line分成內外痔;好發位置3,7,11點鐘方向(12點鐘是生殖器)

    • 內痔分級
      I(藏在肛門裡)
      II(會掉出來、自己縮回)
      III(掉在外面,用手推回去)
      IV(掉在外面,推不回去)

    • 治療的選擇

      • 大部分的外痔、和grade I和II的內痔→保守治療(溫水坐浴、高纖飲食)
      • 保守治療無效的grade II、grade III→橡皮圈節結紮
      • 非手術治療失敗、grade IV→選擇手術治療

    息肉polyps

    (1) 腺瘤adenoma

    • 依照組織分成tubular、tubulovillous和villous

    • 可以依照外觀分成『pedunculated有柄的』和『sessile扁平的

    • 腺瘤越大、惡性傾向就越高;約有5%的adenoma會轉成惡性腫瘤

    • Villous的惡性傾向較高,且gross較容易以sessile表現

    • 治療:基本上所有的polyp都建議用內視鏡移除

    (2) 藏在腺瘤中的carcinoma

    • Haggit classification分類 (從0-4)
      0:未侵犯超過肌肉黏膜層
      1:侵犯到submucosa,但只在腺瘤頭端
      2:侵犯到息肉頸部
      3:侵犯到息肉柄部
      4:侵犯到柄部下端
      如果是扁平型(sessile)腺瘤→直接歸到Level 4

    • 治療選擇

      • 若是Haggit 0-3→內視鏡切除後若margin乾淨就OK
      • 若是Haggit4;margin不clear、有血管/淋巴侵犯→積極治療

    大腸癌[i]

    (1) 大腸癌

    • 大部分的大腸癌為偶發性、只有少數為家族遺傳(FAP、HNPCC)

    • 偶發性
      一連串的mutation後產生
      APC→K-RAS→DCC→p53→大腸癌
      (APC和p53:是tumor suppressor gene、K-RAS是protooncogene)
      分布:升(25%)、橫(15%)、降(5%)、乙狀(25%)、直腸(20%)

    (2) Duke classification

    • 分成ABCD四個等級→已被AJCC取代掉,但考試偶而會考

    • A:只侵犯到submucosa

    • B1:侵犯到肌肉層 B2:侵犯到臟層腹膜 B3:侵犯到鄰近器官

    • C1:B1+淋巴轉移 C2:B2+淋巴轉移 C3:B3+淋巴轉移

    • D:遠端轉移

    (3) TNM:可參考AJCC 2010第七版的分期

    • 腸胃道的T類似→T1(submucosa)、T2(muscle)、T3(subserosa)、T4(吃穿)

    • N1:1-3個LN;N2:4個以上

    • 分級:T1T2第一期、T3T4第二期;有N第三期;遠端轉移第四期

    (4) 對應的治療

    • 第一期手術即可,術後定期追蹤大腸鏡、CEA

    • 第二期手術後治療有爭議,若有一項以上不良預後因子(LN採樣不足、腸道阻塞、T4、組織分化不良),可給一個5-FU為基底的療程

    • 第三期手術後給化療→FOLFOX (5-FU、leukovorin、oxaliplatin)

    • 第四期:
      如果還能接受手術,可考慮接受手術切除
      後續再安排化療或是標靶治療
      單獨的肺轉移或肝轉移,也可能接受手術治療,稱為metastasectomy
      K-RAS mutation(+)→不適合用anti-EGFR
      K-RAS mutation(-)→wild type,可用Cetuximab和Panitumumab

    直腸癌[ii]

    (1) 直腸癌的特性

    • 位置在後腹腔、靠近泌尿系統、括約肌→手術上的難度較高

    • 距離小腸夠遠、位置後腹腔、骨盆→可以使用放射線治療(大腸癌無法)

    (2) 術前CCRT

    • 時機
      local advance的遠端直腸癌 (肛門上緣10-15公分,大於stage II),可以減少tumor size,讓手術切除更完整

    • 放療約持續5-6周,療程結束後6-10周接受手術切除
      通常會建議做個造口來保護腸道吻合處→術後10周左右再關造口

    (3) 局部切除的時機

    • 小於3公分、位於遠端直腸、T1N0、無血管淋巴侵犯
    • T2做局部切除是不夠的,後續還需要進一步的治療

    [i] Sabiston Textbook of Surgery, chapter 51
    [ii] Sabiston Textbook of Surgery, chapter 51



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