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    風濕免疫科之各種 Classification Criteria

    國考筆記
    二階國考 劉士朋醫師投稿筆記 風濕免疫科
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      本篇投稿人:臺北榮民總醫院 劉士朋醫師

      106-1有個題目問下列何種條件,可診斷原發性乾燥症(primary Sjögren’s syndrome)?結果最後送分(可能因為題意不清),一時興起查ACR/EULAR網站才發現當時在美國被電的2012 classification criteria已經過時XD,索性就整理了一下幾種常看到的如下,其實ACR/EULAR系列思考流程幾乎都是「符合inclusion、沒有exlcusion、計算達到thershold score」。
      另外值得一提的是,老師以前曾說這些都是classification criteria而非diagnostic criteria,不過希望他們越來越接近!

      本篇的內容包括

      • 2010 ACR/EULAR classification criteria for RA 6分以上

      • 2011 ASAS Classification Criteria for Spondyloarthritis

      • 2012 SLICC criteria for SLE :4 criteria (至少1 clinical and 1 immunologic)

      • 2015 ACR/EULAR classification criteria for systemic sclerosis 9分以上(有sufficient:雙手MCP近端皮膚都變硬)

      • 2015 ACR/EULAR classification criteria for gout 8分以上(有sufficient:MSU在關節液or typhus)

      • 2016 ACR/EULAR Classification Criteria for primary Sjögren's Syndrome 4分以上

      2010 ACR/EULAR classification criteria for RA

      (1) 針對的病人族群

      • 病人需至少有一個腫脹的關節(臨床上為滑膜炎synovitis)

      • 此滑膜炎無法由其他疾病解釋

      (2) 四大面向

      • 症狀多久:小於6周:0分;大於6周:1分

      • 侵犯關節數:
        1個大關節:0分
        2-10個大關節:1分
        1-3個小關節(不論是否侵犯大關節):2分
        4-10個小關節(不論是否侵犯大關節):3分
        大於10個關節(至少一個小關節):5分

      • 血清學
        RF(-),CCP (-):0分
        RF或CCP低度陽性(小於正常上限值的三倍):2分
        RF或CCP高度陽性(高於正常上限值的三倍):3分

      • 急性反應物質
        ESR或CRP正常:0分
        ESR或CRP不正常:1分

      2011 ASAS Classification Criteria for spondyloarthritis(SpA)

      (1) 針對的病人族群

      • 患者有超過三個月的背痛,且發作時小於45歲

      (2) 這邊就偷懶直接借用之前做共筆的圖,沒什麼變XD

      alt text

      2012 SLICC criteria for SLE

      這個好像1987 ACR/EULAR與2012 SLICC都很喜歡問。臨床上主要是皮膚表現、滑膜炎(synovitis)、漿膜炎(serositis)、腎臟與神經侵犯的定義有所擴張,免疫學上就擴張為六項。

      (1) SLE的classification criteria

      • 切片證實有lupus nephritis,合併ANA或dsDNA陽性

      • 在17個criteria中,至少有4項符合(臨床與免疫各自至少要有一個)

      臨床criteria 免疫學criteria
      急性皮膚狼瘡(註1) ANA
      慢性皮膚狼瘡(註2) Anti-dsDNA
      口腔或鼻腔潰瘍 Anti-Sm
      沒有結疤的落髮(non-scaring aloplecia) 抗磷脂抗體
      關節炎(註3) 補體低下(C3、C4)
      漿膜炎(肋膜炎、心包膜炎) 在沒有溶血的狀況下,Direct Coomb’s test為陽性
      腎臟病變(註4)
      神經病變(註5)
      溶血性貧血
      白血球低下(WBC<4000)
      血小板低下(<10萬)
      • 註1:急性皮膚狼瘡要記得malar rash、photosensitive lupus

      • 註2:慢性皮膚狼瘡要記得discoid lupus

      • 註3:關節炎的條件有兩個
        →侵犯2個以上的滑膜炎,以腫脹及積液為主要表現
        → 2個以上關節疼痛,且早上有持續超過30分鐘的晨間僵硬

      • 註4:腎臟病變
        → 尿液的protein-creatinine ratio(或24小時尿蛋白),24小時超過500mg的蛋白尿
        →尿檢中出現RBC cast

      • 註5:神經病變
        → 出現癲癇、psychosis、脊髓炎等
        → 急性混亂狀態(沒有其他原因可以解釋)

      2015 ACR/EULAR classification criteria for systemic sclerosis

      (1)納入條件

      • 懷疑有系統性硬皮症的患者

      (2) 排除條件

      • 患有nephrogenic systemic fibrosis, sclerodema diabeticorum, scleromyxedema, GVHD, prohpyria等疾病

      • 皮膚變硬,但是沒有侵犯手指,就不會是系統性硬皮症的患者

      (3) Classification criteria:加起來大於9分

      雙手的手指皮膚變硬,且延伸到MCP關節的近端:9分
      手指皮膚變硬(只算最高分而已):puffy:2分;手指皮膚變硬(範圍延伸到MCP~PIP間):4分
      指尖病灶(只算最高分而已):指尖潰瘍:2分;指尖出現pitting scar:3分
      甲摺鏡:2分
      微血管擴張(telangiectasia):2分
      出現Raynaud phenomenon:3分
      肺動脈高壓或間質性肺病:2分
      出現系統性硬皮症的抗體:出現anti-centromere、anti-Scl-70、anti-RNA-pol III任一個抗體:3分

      2015 ACR/EULAR classification criteria for gout

      (1) 納入條件

      • 出現至少一次的周邊關節或滑囊(bursa)的腫脹疼痛

      (2) Sufficient criterion

      • 在有症狀的關節/滑囊中找到MSU結晶

      • 痛風石(tophus)中出現MSU 結晶

      (3) Exclusion criteria

      • 沒有!因為gout常常共病存在

      (4) 再來就分成三大面向總共8個domain,加起來超過8分

      • 臨床:痛的位置、程度、時間、痛風石

      • D1:看疼痛的位置
        → 侵犯腳踝或腳(不含第一大腳趾):1分
        → 侵犯第一大腳趾(1st MTP):2分

      • D2 (程度)
        → 每出現以下一個特徵,就算一分,最高拿到3分
        → 受影響的關節無法忍受觸摸或是按壓
        → 走路非常困難,或是無法使用受影響的關節
        → 受影響的關節處明顯變紅

      • D3 (時間)
        → 如果出現一次典型的痛風事件:1分
        → 反覆出現典型的痛風事件:2分

      • D4 (痛風石的證據)
        → 有痛風石的證據:4分

      • lab(血中尿酸、關節液沒MSU)

      • D5 (血漿的尿酸濃度)
        → 尿酸小於4mg/dL:-4分
        → 尿酸在4-6mg/dL:0分
        → 尿酸6–8 mg/dL:+2分
        → 尿酸在8—10mg/dL:+3分
        → 尿酸≥ 10 mg/dL:+4分

      • D6 (分析關節液是否有MSU結晶)
        → 如果沒有MSU結晶:-2分

      • image

      • D7(在受影響的關節,影像上有看到尿酸沉積的證據)
        → 使用的影像:超音波;DECT
        →如果有的話:+4分

      • D8(在受影響的關節,影像上有痛風相關的關節破壞)
        →使用的影像:X光
        → 如果有的話:+4分

      2016 ACR/EULAR Classification Criteria for primary Sjögren's Syndrome

      (1) 首先要符合inclusion criteria

      • 病人至少要有一個眼睛乾or嘴巴乾的症狀,可藉由下列問題來篩選(任意一個有就算)
        1. 是否有持續三個月以上的持續性乾眼問題?
        2. 是否有反覆有眼睛進沙子的感覺
        3. 一天是否會使用三次以上的人工淚液
        4. 是否有持續三個月以上的口乾問題?
        5. 是否需要喝液體,來協助吞嚥乾的食物
          (或者是用EULAR SS DAI questionnaire)

      (2) 且沒有exclusion criteria(不可以有下列診斷)

      • 曾經接受頭頸部放射、急性的C型肝炎感染、AIDS、Sarcoidosis、amyloidosis、GVHD、IgG4-related disease

      (3) 並進入下列五個項目,分數達到4分以上

      • 如果有以下的項目,每項得3分

        • 唾液腺切片看到局部淋巴球浸潤的唾液腺炎 (>1 foci/4mm2)

        • 血漿中anti-SSa/Ro positive

      • 如果有以下的項目,每項1分

        • ocular staining score ≥ 5 (or van Bijsterveld score ≥4)

        • Schirmer’s test ≤ 5mm/5minutes

        • 未刺激的唾液流速(unstimulated whole saliva flow rate) ≤ 0.1 mL/minutes

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