4. 風濕免疫科之各種 Classification Criteria

風濕免疫科之各種 Classification Criteria

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    本篇投稿人：臺北榮民總醫院 劉士朋醫師

    106-1有個題目問下列何種條件，可診斷原發性乾燥症(primary Sjögren’s syndrome)？結果最後送分（可能因為題意不清），一時興起查ACR/EULAR網站才發現當時在美國被電的2012 classification criteria已經過時XD，索性就整理了一下幾種常看到的如下，其實ACR/EULAR系列思考流程幾乎都是「符合inclusion、沒有exlcusion、計算達到thershold score」。
    另外值得一提的是，老師以前曾說這些都是classification criteria而非diagnostic criteria，不過希望他們越來越接近！

    本篇的內容包括

    • 2010 ACR/EULAR classification criteria for RA 6分以上

    • 2011 ASAS Classification Criteria for Spondyloarthritis

    • 2012 SLICC criteria for SLE ：4 criteria （至少1 clinical and 1 immunologic)

    • 2015 ACR/EULAR classification criteria for systemic sclerosis 9分以上（有sufficient：雙手MCP近端皮膚都變硬）

    • 2015 ACR/EULAR classification criteria for gout 8分以上（有sufficient：MSU在關節液or typhus）

    • 2016 ACR/EULAR Classification Criteria for primary Sjögren's Syndrome 4分以上

    2010 ACR/EULAR classification criteria for RA

    (1) 針對的病人族群

    • 病人需至少有一個腫脹的關節(臨床上為滑膜炎synovitis)

    • 此滑膜炎無法由其他疾病解釋

    (2) 四大面向

    • 症狀多久：小於6周：0分；大於6周：1分

    • 侵犯關節數：
      1個大關節：0分
      2-10個大關節：1分
      1-3個小關節(不論是否侵犯大關節)：2分
      4-10個小關節(不論是否侵犯大關節)：3分
      大於10個關節(至少一個小關節)：5分

    • 血清學
      RF(-)，CCP (-)：0分
      RF或CCP低度陽性(小於正常上限值的三倍)：2分
      RF或CCP高度陽性(高於正常上限值的三倍)：3分

    • 急性反應物質
      ESR或CRP正常：0分
      ESR或CRP不正常：1分

    2011 ASAS Classification Criteria for spondyloarthritis(SpA)

    (1) 針對的病人族群

    • 患者有超過三個月的背痛，且發作時小於45歲

    (2) 這邊就偷懶直接借用之前做共筆的圖，沒什麼變XD

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    2012 SLICC criteria for SLE

    這個好像1987 ACR/EULAR與2012 SLICC都很喜歡問。臨床上主要是皮膚表現、滑膜炎(synovitis)、漿膜炎(serositis)、腎臟與神經侵犯的定義有所擴張，免疫學上就擴張為六項。

    (1) SLE的classification criteria

    • 切片證實有lupus nephritis，合併ANA或dsDNA陽性

    • 在17個criteria中，至少有4項符合(臨床與免疫各自至少要有一個)

    臨床criteria 免疫學criteria
    急性皮膚狼瘡(註1) ANA
    慢性皮膚狼瘡(註2) Anti-dsDNA
    口腔或鼻腔潰瘍 Anti-Sm
    沒有結疤的落髮(non-scaring aloplecia) 抗磷脂抗體
    關節炎(註3) 補體低下(C3、C4)
    漿膜炎(肋膜炎、心包膜炎) 在沒有溶血的狀況下，Direct Coomb’s test為陽性
    腎臟病變(註4)
    神經病變(註5)
    溶血性貧血
    白血球低下(WBC<4000)
    血小板低下(<10萬)

    • 註1：急性皮膚狼瘡要記得malar rash、photosensitive lupus

    • 註2：慢性皮膚狼瘡要記得discoid lupus

    • 註3：關節炎的條件有兩個
      →侵犯2個以上的滑膜炎，以腫脹及積液為主要表現
      → 2個以上關節疼痛，且早上有持續超過30分鐘的晨間僵硬

    • 註4：腎臟病變
      → 尿液的protein-creatinine ratio(或24小時尿蛋白)，24小時超過500mg的蛋白尿
      →尿檢中出現RBC cast

    • 註5：神經病變
      → 出現癲癇、psychosis、脊髓炎等
      → 急性混亂狀態(沒有其他原因可以解釋)

    2015 ACR/EULAR classification criteria for systemic sclerosis

    (1)納入條件

    • 懷疑有系統性硬皮症的患者

    (2) 排除條件

    • 患有nephrogenic systemic fibrosis, sclerodema diabeticorum, scleromyxedema, GVHD, prohpyria等疾病

    • 皮膚變硬，但是沒有侵犯手指，就不會是系統性硬皮症的患者

    (3) Classification criteria：加起來大於9分

    雙手的手指皮膚變硬，且延伸到MCP關節的近端：9分
    手指皮膚變硬(只算最高分而已)：puffy：2分；手指皮膚變硬(範圍延伸到MCP~PIP間)：4分
    指尖病灶(只算最高分而已)：指尖潰瘍：2分；指尖出現pitting scar：3分
    甲摺鏡：2分
    微血管擴張(telangiectasia)：2分
    出現Raynaud phenomenon：3分
    肺動脈高壓或間質性肺病：2分
    出現系統性硬皮症的抗體：出現anti-centromere、anti-Scl-70、anti-RNA-pol III任一個抗體：3分

    2015 ACR/EULAR classification criteria for gout

    (1) 納入條件

    • 出現至少一次的周邊關節或滑囊(bursa)的腫脹疼痛

    (2) Sufficient criterion

    • 在有症狀的關節/滑囊中找到MSU結晶

    • 痛風石(tophus)中出現MSU 結晶

    (3) Exclusion criteria

    • 沒有！因為gout常常共病存在

    (4) 再來就分成三大面向總共8個domain，加起來超過8分

    • 臨床：痛的位置、程度、時間、痛風石

    • D1：看疼痛的位置
      → 侵犯腳踝或腳(不含第一大腳趾)：1分
      → 侵犯第一大腳趾(1st MTP)：2分

    • D2 (程度)
      → 每出現以下一個特徵，就算一分，最高拿到3分
      → 受影響的關節無法忍受觸摸或是按壓
      → 走路非常困難，或是無法使用受影響的關節
      → 受影響的關節處明顯變紅

    • D3 (時間)
      → 如果出現一次典型的痛風事件：1分
      → 反覆出現典型的痛風事件：2分

    • D4 (痛風石的證據)
      → 有痛風石的證據：4分

    • lab（血中尿酸、關節液沒MSU）

    • D5 (血漿的尿酸濃度)
      → 尿酸小於4mg/dL：-4分
      → 尿酸在4-6mg/dL：0分
      → 尿酸6–8 mg/dL：+2分
      → 尿酸在8—10mg/dL：+3分
      → 尿酸≥ 10 mg/dL：+4分

    • D6 (分析關節液是否有MSU結晶)
      → 如果沒有MSU結晶：-2分

    • image

    • D7(在受影響的關節，影像上有看到尿酸沉積的證據)
      → 使用的影像：超音波；DECT
      →如果有的話：+4分

    • D8(在受影響的關節，影像上有痛風相關的關節破壞)
      →使用的影像：X光
      → 如果有的話：+4分

    2016 ACR/EULAR Classification Criteria for primary Sjögren's Syndrome

    (1) 首先要符合inclusion criteria

    • 病人至少要有一個眼睛乾or嘴巴乾的症狀，可藉由下列問題來篩選（任意一個有就算）
      1. 是否有持續三個月以上的持續性乾眼問題？
      2. 是否有反覆有眼睛進沙子的感覺
      3. 一天是否會使用三次以上的人工淚液
      4. 是否有持續三個月以上的口乾問題？
      5. 是否需要喝液體，來協助吞嚥乾的食物
        (或者是用EULAR SS DAI questionnaire)

    (2) 且沒有exclusion criteria（不可以有下列診斷）

    • 曾經接受頭頸部放射、急性的C型肝炎感染、AIDS、Sarcoidosis、amyloidosis、GVHD、IgG4-related disease

    (3) 並進入下列五個項目，分數達到4分以上

    • 如果有以下的項目，每項得3分

      • 唾液腺切片看到局部淋巴球浸潤的唾液腺炎 (>1 foci/4mm2)

      • 血漿中anti-SSa/Ro positive

    • 如果有以下的項目，每項1分

      • ocular staining score ≥ 5 (or van Bijsterveld score ≥4)

      • Schirmer’s test ≤ 5mm/5minutes

      • 未刺激的唾液流速(unstimulated whole saliva flow rate) ≤ 0.1 mL/minutes

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風濕免疫科 63 二階國考 24 劉士朋醫師投稿筆記 1