成人急性陰囊疼痛的評估



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    (圖片來源:wikimedia)

    簡介

    急性陰囊疼痛有相當多的鑑別診斷,從解剖的角度來看,相關結構包括睪丸、副睪、精索、鞘膜(Tunica vaginalis)等,若其中出現病灶,就有可能產生陰囊疼痛。治療從簡單的觀察、保守治療,到嚴重需要開刀處理都有可能,因此需要作出正確的診斷,以給予合適的治療。

    解剖構造

    • (1) 睪丸testis:負責精子、雄性激素的製造

    • (2) 副睪epididymis:蜷曲的結構,負責儲存和運送精細胞

    • (3) 鞘膜tunica vaginalis:包覆於睪丸外的膜,構成潛在的空間,若產生積液則會導致hydrocele、hematocele、pyocele

    • (4) 精索spermatic cord:包括支配睪丸的血管以及輸精管

    評估

    • (1) 重點是要找出造成陰囊疼痛的成因

    • (2) 病史:LQQOPERA、性接觸史

    • (3) PE、超音波、尿液檢查

    鑑別診斷

    有下列幾種,

    Testicular torsion
    Epididymitis
    Orchitis
    Fournier’s gangrene
    Torsion of the appendix testis
    Trauma
    Post-vasectomy
    Testicular cancer
    Inguinal hernia
    Henoch-Schonlein purpura (IgA vasculitis)
    Mumps
    Referred pain
    Acute idiopathic scrotal edema

    Testicular torsion睪丸扭轉

    • 是泌尿科急症,通常在新生兒和青春期後的男生出現

    • 成因:睪丸和鞘膜間的固定不全,導致扭轉的產生

    • 病生理機轉:扭轉後,導致動脈血流↓、靜脈回流阻塞最後導致睪丸出現ischemia、甚至壞死

    • 併發症
      大於12小時常造成不可逆傷害,甚至導致不孕(血睪屏障破壞→產生自體免疫→攻擊對側的睪丸)

    • 臨床表現:
      突然出現的睪丸劇痛、噁心嘔吐
      成人:通常在劇烈運動後、創傷後發生
      小孩子則可能在半夜/清晨突然痛醒
      可能和提睪肌收縮、加上REM的性刺激,產生間歇性扭轉

    • PE

      • 受影響側睪丸較高、軸不正常、陰囊腫大、『提睪反射消失』
      • Prehn sign
        將睪丸抬高,會造成疼痛(捲得更緊)
        但副睪炎相對則抬高後,會比較舒服(positive prehn sign)
    • 診斷:做超音波

    • 治療:
      緊急手術開刀,將扭轉解開、並做好固定
      如果無法2小時內手術,考慮manual detorsion(做開書的姿勢)
      儘管手動解旋帶來改善,還是要做手術探查,並將睪丸固定

    Epididymitis

    (1) 是成人陰囊疼痛最常見的原因
    (2) 成因:大部分是感染性、但有少部分屬於非感染性的
    (3) 感染性副睪炎
    可分成急性(<6周)和慢性(>6周)

    • Acute:腫痛、高燒、排尿症狀(多屬合併UTI)嚴重者甚至會進展到睪丸炎(epididymo-orchitis)

    • Chronic:看起來健康的男性,抱怨陰囊疼痛 但多數不會有下泌尿道的症狀

    • 菌種:
      35歲以下:以Chlamydia trachomatis、N. gonorrhea最為常見
      老年人:E. Coli、Pseudomonas等較為常見
      在HIV感染者,CMV和Cryptococcus也可能造成

    • 檢查:PE、做尿液檢查(通常(-))、若有分泌物做培養、PCR
      超音波(排除testicular torsion)

    治療:

    美國 CDC guideline
    若懷疑是性傳染 給Ceftriaxone加上doxycycline,不建議單給Quinolone,因為Gonorrhea的抗藥性會上升
    若懷疑是性傳染,且有可能是腸道菌(有進行肛交) 則給Ceftriaxone和Fluoroquinolone (cover腸道菌)
    若懷疑是腸道菌 給Fluoroquinolones
    非傳染性的epididymitis 可能因為創傷、自體免疫疾病、血管炎等,保守治療、多休息、溫浴、NSAIDs

    Orchitis

    Orchitis很少單獨出現,通常合併副睪炎

    Fournier’s gangrene

    • (1) 是會陰部的壞死性筋膜炎,通常會侵犯到陰囊

    • (2) 菌種:混合性感染:有氧/厭氧菌

    • (3) 臨床表現:前腹壁疼痛開始→轉移到陰囊、會陰部
      皮下出現氣體、水泡、crepitus聲、發燒、休克等

    • (4) 診斷:可以靠CT/MRI協助判斷

    • (5) 治療:早期積極的清創,給予適當的抗生素治療、支持性治療

    Torsion of the appendix testis

    • 大部分的睪丸附件扭轉發生於7-14歲的男性,是兒童時期最常見的陰囊疼痛成因,在成人很少見

    • 相對於睪丸扭轉,附件扭轉的進展相對比較慢,(可能是忍了數天後才來醫院求診)

    • PE:可能出現reactive hydrocele、壓痛

    • 診斷:PE、超音波(Doppler:進入睪丸的血流正常)

    • 治療:保守治療:恢復較慢,通常需要數周至數月
      手術治療:切除睪丸附件→通常只保留在疼痛持續的患者

    Trauma

    • 大部分只是輕微的創傷,嚴重創傷則很少見,通常是睪丸和pubic bone擠壓碰撞導致,從hematocele、pyocele,甚至到睪丸破裂

    Post-vasectomy 做完結紮手術

    • 做完結紮手術後,可能會出現無痛性的副睪腫大 (因為管路阻塞),部分男性會出現疼痛的nodule→Sperm granuloma(因為sperm誘發發炎反應→產生granuloma)

    • 治療:NSAIDs、抬高睪丸,保守治療為主

    Testicular cancer

    • 大部分的睪丸癌以無痛性腫塊表現,快速變大的Germ cell tumor,可能會導致陰囊疼痛,可能是出血、梗塞導致

    Inguinal hernia

    • 腸子經由精索,掉到陰囊內,會造成陰囊腫塊以及疼痛,如果出現strangulated hernia,會造成非常嚴重的疼痛

    • PE:陰囊可能聽得到腸音、陰囊腫大

    • 診斷:超音波、MRI可以協助診斷

    • 治療:視臨床狀況,必要時需要手術治療

    Henoch-Schonlein purpura (IgA vasculitis)

    • Hsp是個系統性的血管炎,典型表現包括紫斑、腎疾病、腹痛等,少數出現陰囊疼痛。由臨床進行診斷,治療則以支持性治療

    Mumps

    • 為急性的病毒感染,通常自行會好。
    • 臨床表現:倦怠、頭痛、肌肉痠痛、腮腺腫大在成年男性,還要小心副睪-睪丸炎的併發症,通常會有嚴重疼痛,合併陰囊紅腫;有30%雙側受影響
    • 治療:症狀治療(冰敷、提高睪丸、NSAIDs)

    Referred pain

    • 患者有陰囊疼痛,但是沒有顯著的陰囊腫塊、或是紅腫發炎反應,這時要考慮轉移痛的可能性
    • 成因:AAA、結石、腰椎狹窄、後腹腔腫瘤等

    Acute idiopathic scrotal edema

    • 有些人會出現顯著的無痛性陰囊水腫,但原因不明,要排除『Anasarca全身性水腫』,主要出現在小孩子上,少見於成人,大部分會在48小時內自行緩解

    Reference Eyre RC (2015). Evaluation of the acute scrotum in adults. Retrieved 2016 Mar 7th from www.uptodate.com



  • Positive Prehn's sign 應該是有 pain relief,是 epididymitis 的 finding?



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  • @raycmw 是喔,重點就是一個抬起來變舒服,一個抬起來更痛。我有將內文補充,這樣比較清楚