成人急性陰囊疼痛的評估

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(圖片來源：wikimedia)

簡介

急性陰囊疼痛有相當多的鑑別診斷，從解剖的角度來看，相關結構包括睪丸、副睪、精索、鞘膜(Tunica vaginalis)等，若其中出現病灶，就有可能產生陰囊疼痛。治療從簡單的觀察、保守治療，到嚴重需要開刀處理都有可能，因此需要作出正確的診斷，以給予合適的治療。

解剖構造

• (1) 睪丸testis：負責精子、雄性激素的製造

• (2) 副睪epididymis：蜷曲的結構，負責儲存和運送精細胞

• (3) 鞘膜tunica vaginalis：包覆於睪丸外的膜，構成潛在的空間，若產生積液則會導致hydrocele、hematocele、pyocele

• (4) 精索spermatic cord：包括支配睪丸的血管以及輸精管

評估

• (1) 重點是要找出造成陰囊疼痛的成因

• (2) 病史：LQQOPERA、性接觸史

• (3) PE、超音波、尿液檢查

鑑別診斷

有下列幾種，

Testicular torsion
Epididymitis
Orchitis
Fournier’s gangrene
Torsion of the appendix testis
Trauma
Post-vasectomy
Testicular cancer
Inguinal hernia
Henoch-Schonlein purpura (IgA vasculitis)
Mumps
Referred pain
Acute idiopathic scrotal edema

Testicular torsion睪丸扭轉

• 是泌尿科急症，通常在新生兒和青春期後的男生出現

• 成因：睪丸和鞘膜間的固定不全，導致扭轉的產生

• 病生理機轉：扭轉後，導致動脈血流↓、靜脈回流阻塞最後導致睪丸出現ischemia、甚至壞死

• 併發症
  大於12小時常造成不可逆傷害，甚至導致不孕(血睪屏障破壞→產生自體免疫→攻擊對側的睪丸)

• 臨床表現：
  突然出現的睪丸劇痛、噁心嘔吐
  成人：通常在劇烈運動後、創傷後發生
  小孩子則可能在半夜/清晨突然痛醒
  可能和提睪肌收縮、加上REM的性刺激，產生間歇性扭轉

• PE

  • 受影響側睪丸較高、軸不正常、陰囊腫大、『提睪反射消失』
  • Prehn sign
    將睪丸抬高，會造成疼痛(捲得更緊)
    但副睪炎相對則抬高後，會比較舒服(positive prehn sign)

• 診斷：做超音波

• 治療：
  緊急手術開刀，將扭轉解開、並做好固定
  如果無法2小時內手術，考慮manual detorsion(做開書的姿勢)
  儘管手動解旋帶來改善，還是要做手術探查，並將睪丸固定

Epididymitis

(1) 是成人陰囊疼痛最常見的原因
(2) 成因：大部分是感染性、但有少部分屬於非感染性的
(3) 感染性副睪炎
可分成急性(<6周)和慢性(>6周)

• Acute：腫痛、高燒、排尿症狀(多屬合併UTI)嚴重者甚至會進展到睪丸炎(epididymo-orchitis)

• Chronic：看起來健康的男性，抱怨陰囊疼痛 但多數不會有下泌尿道的症狀

• 菌種：
  35歲以下：以Chlamydia trachomatis、N. gonorrhea最為常見
  老年人：E. Coli、Pseudomonas等較為常見
  在HIV感染者，CMV和Cryptococcus也可能造成

• 檢查：PE、做尿液檢查(通常(-))、若有分泌物做培養、PCR
  超音波(排除testicular torsion)

治療：

美國 CDC guideline
若懷疑是性傳染	給Ceftriaxone加上doxycycline，不建議單給Quinolone，因為Gonorrhea的抗藥性會上升
若懷疑是性傳染，且有可能是腸道菌(有進行肛交)	則給Ceftriaxone和Fluoroquinolone (cover腸道菌)
若懷疑是腸道菌	給Fluoroquinolones
非傳染性的epididymitis	可能因為創傷、自體免疫疾病、血管炎等，保守治療、多休息、溫浴、NSAIDs

Orchitis

Orchitis很少單獨出現，通常合併副睪炎

Fournier’s gangrene

• (1) 是會陰部的壞死性筋膜炎，通常會侵犯到陰囊

• (2) 菌種：混合性感染：有氧/厭氧菌

• (3) 臨床表現：前腹壁疼痛開始→轉移到陰囊、會陰部
  皮下出現氣體、水泡、crepitus聲、發燒、休克等

• (4) 診斷：可以靠CT/MRI協助判斷

• (5) 治療：早期積極的清創，給予適當的抗生素治療、支持性治療

Torsion of the appendix testis

• 大部分的睪丸附件扭轉發生於7-14歲的男性，是兒童時期最常見的陰囊疼痛成因，在成人很少見

• 相對於睪丸扭轉，附件扭轉的進展相對比較慢，(可能是忍了數天後才來醫院求診)

• PE：可能出現reactive hydrocele、壓痛

• 診斷：PE、超音波(Doppler：進入睪丸的血流正常)

• 治療：保守治療：恢復較慢，通常需要數周至數月
  手術治療：切除睪丸附件→通常只保留在疼痛持續的患者

Trauma

• 大部分只是輕微的創傷，嚴重創傷則很少見，通常是睪丸和pubic bone擠壓碰撞導致，從hematocele、pyocele，甚至到睪丸破裂

Post-vasectomy 做完結紮手術

• 做完結紮手術後，可能會出現無痛性的副睪腫大 (因為管路阻塞)，部分男性會出現疼痛的nodule→Sperm granuloma(因為sperm誘發發炎反應→產生granuloma)

• 治療：NSAIDs、抬高睪丸，保守治療為主

Testicular cancer

• 大部分的睪丸癌以無痛性腫塊表現，快速變大的Germ cell tumor，可能會導致陰囊疼痛，可能是出血、梗塞導致

Inguinal hernia

• 腸子經由精索，掉到陰囊內，會造成陰囊腫塊以及疼痛，如果出現strangulated hernia，會造成非常嚴重的疼痛

• PE：陰囊可能聽得到腸音、陰囊腫大

• 診斷：超音波、MRI可以協助診斷

• 治療：視臨床狀況，必要時需要手術治療

Henoch-Schonlein purpura (IgA vasculitis)

• Hsp是個系統性的血管炎，典型表現包括紫斑、腎疾病、腹痛等，少數出現陰囊疼痛。由臨床進行診斷，治療則以支持性治療

Mumps

• 為急性的病毒感染，通常自行會好。
• 臨床表現：倦怠、頭痛、肌肉痠痛、腮腺腫大在成年男性，還要小心副睪-睪丸炎的併發症，通常會有嚴重疼痛，合併陰囊紅腫；有30%雙側受影響
• 治療：症狀治療(冰敷、提高睪丸、NSAIDs)

Referred pain

• 患者有陰囊疼痛，但是沒有顯著的陰囊腫塊、或是紅腫發炎反應，這時要考慮轉移痛的可能性
• 成因：AAA、結石、腰椎狹窄、後腹腔腫瘤等

Acute idiopathic scrotal edema

• 有些人會出現顯著的無痛性陰囊水腫，但原因不明，要排除『Anasarca全身性水腫』，主要出現在小孩子上，少見於成人，大部分會在48小時內自行緩解

Reference Eyre RC (2015). Evaluation of the acute scrotum in adults. Retrieved 2016 Mar 7th from www.uptodate.com

[raycmw]

Positive Prehn's sign 應該是有 pain relief，是 epididymitis 的 finding？

[TinyNotes]

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[TinyNotes]

@raycmw 是喔，重點就是一個抬起來變舒服，一個抬起來更痛。我有將內文補充，這樣比較清楚