肝性腦病變Hepatic encephalopathy
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簡介
肝腦病變為嚴重肝臟衰竭導致可逆的腦部功能缺損，造成的機制非常複雜，包括神經毒素、NH3、神經傳導物質代謝變化等，使得患者的意識狀態變差。
病生理機轉
(1) 造成的原因：神經毒素、神經傳導物質變化
(2) 神經毒素：NH3
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最為人熟知、且臨床可測量的肝腦病變原因
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來源：
腸道細胞分解glutamine、細菌分解含氮物質(ex. 蛋白質)後，產生的NH3被吸收，並經由肝門靜脈，被轉成glutamine。然而，在肝衰竭的患者，NH3累積，導致意識狀態改變 -
在高NH3的狀態下，腦部會增加胺基酸的吸收，BBB穿透率升高，進而增加血中過多的glutamine進入腦部→影響神經傳導物質
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腦部中astrocyte代謝NH3，產生glutamine，進而導致astrocyte中的osmolality升高，造成腦部水腫(brain edema)
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NH3會增加氧化壓力，導致腦部細胞的傷害
(3) 神經毒素：Oxindole
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是個由腸道細菌產生的tryptophan代謝物，並經由肝臟代謝
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會導致鎮靜、肌肉無力、低血壓、甚至昏迷
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研究發現在HE的患者，或是肝硬化的患者，血中濃度較高
(4) 影響神經傳導
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影響神經細胞膜的功能：包括神經傳導物質的分泌與受體表現
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GABA neurotransmitter system↑↑
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Glutamatergic neurotransmission也產生變化
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Catecholamine、Serotonin、Histamine、Melatonin等都會受到影響
(4) 其他假說：改變BBB通透性、細菌過度生長、腦部能量代謝變化等
分類
(1) 按照成因
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Type A：在急性肝衰竭下發生的HE
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Type B：因為portal-systemic bypass下導致的HE
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Type C：在肝硬化、門脈高壓下導致HE
(2) 按照嚴重程度
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Grade I：行為改變、輕微confusion、Slurred speech等
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Grade II：疲倦、中等confusion
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Grade III：明顯confusion (stupor)、語無倫次、昏睡但可被叫醒
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Grade IV：昏迷、對於疼痛無反應
(3) 病程：可能會一陣一陣、反覆發作、或是持續昏迷
臨床表現
(1) 認知功能與神經肌肉功能受損
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注意力缺損、反應變慢、記憶力變差、更嚴重者會進展至肝昏迷
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神經肌肉功能受損：動作變慢(bradykinesia)、反射增加、肌震攣(myoclonus)、Flapping tremor (asterixis)
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睡眠周期受到影響：失眠、嗜睡是常見的早期表現
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患者的情緒也會受到影響(興奮、憂鬱)、異常行為、嗜睡、最後昏迷
(2) Lab
- 血液中的NH3升高、肝功能升高、電解質異常等
(3) Precipitating factor(重要!!!)
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腸胃道出血、高氮飲食→增加NH3的生成
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脫水：噁心嘔吐、出血、腹瀉
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低血鉀
和腎臟相關，血鉀下降→到集尿管的鉀↓→H+累積在細胞中
腎臟代償分解glutamine，產生HCO3-和NH3，最後導致血中的NH3升高 -
做shunt：例如做TIPS，將portal vein和hepatic vein將放個stent
然而，NH3的代謝也跟著減少，導致血中NH3升高
診斷
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病史、理學檢查：發現有認知功能、神經肌肉功能缺損
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排除其他造成意識狀態改變的原因
→TIPS AEIOU的可能性
→找出是否有讓肝腦病變出現的precipitating factor
治療
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處理underlying造成肝臟衰竭的原因
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校正precipitating factor：
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避免缺水、電解質不平衡；足夠的營養
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仍然要攝取蛋白質(1.2-1.5g/kg/d)
患者經常營養不良，所以要補充，但不要過量！ -
少量多餐，避免fasting→不然會增加胺基酸的代謝、產生能量
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減少NH3的產生和吸收
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給Lactulose，確保患者能夠每天排便2-3次，減少NH3的再吸收
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口服吸收差的antibiotics (ex. Rifaximin)→減少腸道菌生成NH3
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Ferenci P (2015). Hepatic encephalopathy: Pathogenesis. Retrieved 2015 Nov 17th from www.uptodate.com
Ferenci P (2015). Hepatic encephalopathy: Clinical presentation and diagnosis. Retrieved 2015 Nov 17th from www.uptodate.com
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Precipitating factor:還有constipation
藥物遵從性不佳（如lactulose沒喝）
電解質（低血鈉低血鉀）
Infection
Alcohol