肝性腦病變Hepatic encephalopathy


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    簡介

    肝腦病變為嚴重肝臟衰竭導致可逆的腦部功能缺損,造成的機制非常複雜,包括神經毒素、NH3、神經傳導物質代謝變化等,使得患者的意識狀態變差。

    病生理機轉

    (1) 造成的原因:神經毒素、神經傳導物質變化

    (2) 神經毒素:NH3

    • 最為人熟知、且臨床可測量的肝腦病變原因

    • 來源:
      腸道細胞分解glutamine、細菌分解含氮物質(ex. 蛋白質)後,產生的NH3被吸收,並經由肝門靜脈,被轉成glutamine。然而,在肝衰竭的患者,NH3累積,導致意識狀態改變

    • 在高NH3的狀態下,腦部會增加胺基酸的吸收,BBB穿透率升高,進而增加血中過多的glutamine進入腦部→影響神經傳導物質

    • 腦部中astrocyte代謝NH3,產生glutamine,進而導致astrocyte中的osmolality升高,造成腦部水腫(brain edema)

    • NH3會增加氧化壓力,導致腦部細胞的傷害

    (3) 神經毒素:Oxindole

    • 是個由腸道細菌產生的tryptophan代謝物,並經由肝臟代謝

    • 會導致鎮靜、肌肉無力、低血壓、甚至昏迷

    • 研究發現在HE的患者,或是肝硬化的患者,血中濃度較高

    (4) 影響神經傳導

    • 影響神經細胞膜的功能:包括神經傳導物質的分泌與受體表現

    • GABA neurotransmitter system↑↑

    • Glutamatergic neurotransmission也產生變化

    • Catecholamine、Serotonin、Histamine、Melatonin等都會受到影響

    (4) 其他假說:改變BBB通透性、細菌過度生長、腦部能量代謝變化等

    分類

    (1) 按照成因

    • Type A:在急性肝衰竭下發生的HE

    • Type B:因為portal-systemic bypass下導致的HE

    • Type C:在肝硬化、門脈高壓下導致HE

    (2) 按照嚴重程度

    • Grade I:行為改變、輕微confusion、Slurred speech等

    • Grade II:疲倦、中等confusion

    • Grade III:明顯confusion (stupor)、語無倫次、昏睡但可被叫醒

    • Grade IV:昏迷、對於疼痛無反應

    (3) 病程:可能會一陣一陣、反覆發作、或是持續昏迷

    臨床表現

    (1) 認知功能與神經肌肉功能受損

    • 注意力缺損、反應變慢、記憶力變差、更嚴重者會進展至肝昏迷

    • 神經肌肉功能受損:動作變慢(bradykinesia)、反射增加、肌震攣(myoclonus)、Flapping tremor (asterixis)

    • 睡眠周期受到影響:失眠、嗜睡是常見的早期表現

    • 患者的情緒也會受到影響(興奮、憂鬱)、異常行為、嗜睡、最後昏迷

    (2) Lab

    • 血液中的NH3升高、肝功能升高、電解質異常等

    (3) Precipitating factor(重要!!!)

    • 腸胃道出血、高氮飲食→增加NH3的生成

    • 脫水:噁心嘔吐、出血、腹瀉

    • 低血鉀
      和腎臟相關,血鉀下降→到集尿管的鉀↓→H+累積在細胞中
      腎臟代償分解glutamine,產生HCO3-和NH3,最後導致血中的NH3升高

    • 做shunt:例如做TIPS,將portal vein和hepatic vein將放個stent
      然而,NH3的代謝也跟著減少,導致血中NH3升高

    診斷

    • 病史、理學檢查:發現有認知功能、神經肌肉功能缺損

    • 排除其他造成意識狀態改變的原因
      →TIPS AEIOU的可能性
      →找出是否有讓肝腦病變出現的precipitating factor

    治療

    • 處理underlying造成肝臟衰竭的原因

    • 校正precipitating factor:

      • 避免缺水、電解質不平衡;足夠的營養

      • 仍然要攝取蛋白質(1.2-1.5g/kg/d)
        患者經常營養不良,所以要補充,但不要過量!

      • 少量多餐,避免fasting→不然會增加胺基酸的代謝、產生能量

    • 減少NH3的產生和吸收

      • 給Lactulose,確保患者能夠每天排便2-3次,減少NH3的再吸收

      • 口服吸收差的antibiotics (ex. Rifaximin)→減少腸道菌生成NH3

    Ferenci P (2015). Hepatic encephalopathy: Pathogenesis. Retrieved 2015 Nov 17th from www.uptodate.com

    Ferenci P (2015). Hepatic encephalopathy: Clinical presentation and diagnosis. Retrieved 2015 Nov 17th from www.uptodate.com