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脊椎硬腦膜外膿瘍(SEA)

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    簡介

    硬腦膜外膿瘍並不常見，按照位置大致可分為spinal epidural abscess(SEA)和intracranial epidural abscee(IEA)，這些膿瘍會局限在骨頭結構中，所以會造成神經壓迫，並引發許多嚴重的症狀與破壞。本篇主要介紹spinal epidural abscess(SEA)

    SEA脊椎硬腦膜外膿瘍

    • 盡快處理、避免出現不可逆的併發症

    • 解剖結構
      在枕骨大孔以下的脊椎中，硬腦膜外空間是個真實存在的空間，其中有許多脂肪和靜脈叢。(枕骨大孔上，硬腦膜緊貼骨頭)

    • 最常發生SEA的位置：胸腰椎→空間較大、脂肪較多

    • 大部分的SEA位於脊髓後方，因為脊髓前方的硬腦膜緊貼脊柱上

    致病機轉

    • 途徑包括血行性、周邊感染延伸(ex.psoas muscle)、直接感染(ex.穿刺過程)

    • 當膿瘍進入硬腦膜外空間後，其造成神經傷害的機轉包括直接壓迫、周邊靜脈堵塞導致栓塞和靜脈炎、動脈供應受阻、細菌毒素破壞

    • 進入硬腦膜外空間後，膿瘍常會上下延伸，平均3-5個脊柱

    流行病學

    • 不常見，住院病人的盛行率約2-25/10萬人

    • 盛行率增加，可能和診斷工具的進步及人口老化有關

    • 放置硬腦膜外管路是個危險因子，發生膿瘍的盛行率約0.5-3%

    • 危險因子：糖尿病、酗酒、HIV、創傷、周邊組織感染、菌血症、靜脈注射毒癮者等

    • 常見的菌種：S. aureus(最多)、TB、Gram negative bacilli等

    • 感染原因：1/3找不到，2/3找得到原因中，最常見為週邊組織感染以及脊椎手術或侵入性治療後的併發症

    臨床表現

    • 最初的表現不典型：發燒、全身無力等

    • triad：發燒、脊椎疼痛、神經學缺損 (但只有少數病人三者都有)

    • 隨著膿瘍越來越嚴重，會有背痛、刺痛、肌肉無力、感覺缺陷、壓迫到cauda equina會有大小便的問題，最嚴重甚至會癱瘓

    診斷

    • 不容易診斷，這個鑑別診斷也不容易被想到，易delay

    • lab幫助不大，ESR會升高，白血球可能升高會正常

    • 當懷疑SEA→立刻安排MRI，並找出病原體(CT guide抽abscess、抽血等)

    處理

    • 原則：控制膿瘍的大小並且消滅病原體→抽吸、引流、抗生素治療

    • 在大部分狀況，早期手術減壓引流(入院24小時內)，是決定預後最重要的因子 (在有些膿瘍較小、沒造成神經學症狀患者，可考慮用抽的+抗生素)

    • 抗生素：要cover到葡萄球菌、鏈球菌和Gram(-)桿菌
      →Vancomycin + Metronidazole + ceftriaxone(or cefotaxime/ ceftazidime)
      →culture出來後，接著再選擇合適的抗生素
      →使用時間：大約6-8周，直到MRI下SEA已經緩解

    預後

    • 大約5%的患者死亡，因為sepsis沒有控制好

    • 4-22%的病人產生不可逆的下身癱瘓

    • 如果手術前24小時就出現癱瘓，這一些病人的恢復狀況較差

    Reference

    Sexton. D. J. (2014). Epidural abscess. Retrieved 7th Sep from www.uptodate.com

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