脊椎硬腦膜外膿瘍(SEA)
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簡介
硬腦膜外膿瘍並不常見，按照位置大致可分為spinal epidural abscess(SEA)和intracranial epidural abscee(IEA)，這些膿瘍會局限在骨頭結構中，所以會造成神經壓迫，並引發許多嚴重的症狀與破壞。本篇主要介紹spinal epidural abscess(SEA)
SEA脊椎硬腦膜外膿瘍
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盡快處理、避免出現不可逆的併發症
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解剖結構
在枕骨大孔以下的脊椎中，硬腦膜外空間是個真實存在的空間，其中有許多脂肪和靜脈叢。(枕骨大孔上，硬腦膜緊貼骨頭) -
最常發生SEA的位置：胸腰椎→空間較大、脂肪較多
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大部分的SEA位於脊髓後方，因為脊髓前方的硬腦膜緊貼脊柱上
致病機轉
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途徑包括血行性、周邊感染延伸(ex.psoas muscle)、直接感染(ex.穿刺過程)
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當膿瘍進入硬腦膜外空間後，其造成神經傷害的機轉包括直接壓迫、周邊靜脈堵塞導致栓塞和靜脈炎、動脈供應受阻、細菌毒素破壞
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進入硬腦膜外空間後，膿瘍常會上下延伸，平均3-5個脊柱
流行病學
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不常見，住院病人的盛行率約2-25/10萬人
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盛行率增加，可能和診斷工具的進步及人口老化有關
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放置硬腦膜外管路是個危險因子，發生膿瘍的盛行率約0.5-3%
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危險因子：糖尿病、酗酒、HIV、創傷、周邊組織感染、菌血症、靜脈注射毒癮者等
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常見的菌種：S. aureus(最多)、TB、Gram negative bacilli等
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感染原因：1/3找不到，2/3找得到原因中，最常見為週邊組織感染以及脊椎手術或侵入性治療後的併發症
臨床表現
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最初的表現不典型：發燒、全身無力等
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triad：發燒、脊椎疼痛、神經學缺損 (但只有少數病人三者都有)
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隨著膿瘍越來越嚴重，會有背痛、刺痛、肌肉無力、感覺缺陷、壓迫到cauda equina會有大小便的問題，最嚴重甚至會癱瘓
診斷
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不容易診斷，這個鑑別診斷也不容易被想到，易delay
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lab幫助不大，ESR會升高，白血球可能升高會正常
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當懷疑SEA→立刻安排MRI，並找出病原體(CT guide抽abscess、抽血等)
處理
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原則：控制膿瘍的大小並且消滅病原體→抽吸、引流、抗生素治療
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在大部分狀況，早期手術減壓引流(入院24小時內)，是決定預後最重要的因子 (在有些膿瘍較小、沒造成神經學症狀患者，可考慮用抽的+抗生素)
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抗生素：要cover到葡萄球菌、鏈球菌和Gram(-)桿菌
→Vancomycin + Metronidazole + ceftriaxone(or cefotaxime/ ceftazidime)
→culture出來後，接著再選擇合適的抗生素
→使用時間：大約6-8周，直到MRI下SEA已經緩解
預後
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大約5%的患者死亡，因為sepsis沒有控制好
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4-22%的病人產生不可逆的下身癱瘓
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如果手術前24小時就出現癱瘓，這一些病人的恢復狀況較差
Reference
Sexton. D. J. (2014). Epidural abscess. Retrieved 7th Sep from www.uptodate.com
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