系統性硬皮症(Systemic Sclerosis)
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(圖片來源：wikimedia，CREST)簡介
硬皮症是一群會造成皮膚變硬、變厚的疾病，依照是否會侵犯其他系統可以分成localized和systemic兩個大類；systemic又可再依照皮膚、器官的侵犯分成diffuse和limited
硬皮症的分類
依照侵犯的程度作區分
(1) Localized sclerosis：只有皮膚，沒有其他系統的侵犯-
linear sclerodema：線狀的硬皮，出現在臉部或頭皮，小孩子出現
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Localized morpheae：片狀的硬皮
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Generalized morphea：廣泛的片狀硬皮，但不影響手和臉
(2) Systemic sclerosis (SSc)：會有其他系統的侵犯
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Diffuse cutaneous SSc (dcSSc)：全身性硬皮，且影響內臟器官
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Limited cutansousSSc (lcSSc)：硬皮範圍主要侷限在手
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overlapping syndrome
患者同時符合2種以上風濕免疫疾病的條件
(ex. SSc合併Dermatomyositis、SLE等)
Systemic sclerosis的病理機轉
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皮膚及器官有許多的collagen沉積，導致皮膚變硬、血管病變
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成因可能來自於環境→誘發免疫反應→分泌cytokine (ex. TGF β)、改變細胞間質的成分、促進collagen製造及沉積→產生疾病
Systemic sclerosis的流行病學
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SSc在日本和中國較為少見
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女性較多，約為男性的3-6倍
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較常在30-40歲左右開始發病
Systemic sclerosis的臨床表現
(1) 皮膚表現
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早期皮膚會癢、水腫(puffy)→手指皮膚變硬(Sclerodactyly)
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表皮出現微血管擴張(Telangiectasia)、鈣化(calcinosis cuti)
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可以依照皮膚侵犯的範圍分成lcSSC和dcSSc
(2) 血管表現
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Raynaud phenomenon：因為手指末端小血管收縮導致
溫度改變→顏色從白(pallor)→藍(cyanosis)→紅(reperfusion) -
甲摺鏡可見甲床微血管變粗、扭曲、密度變低
(3) 消化道表現
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90%的SSc有影響到
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Esophageal hypomotility和GERD是早期常見的表現
(4) 肺部表現
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lcSSc會有pulmonary hypertension；dcSSc會有肺纖維化
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SSc患者發生肺癌的機會也會升高
(5) 腎臟表現
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60-80%會影響，但通常不會進展到CKD
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要小心Scleroderma renal crisis，是種嚴重、可能會致命的AKI，其表現為惡性高血壓、也可能出現MAHA和血小板低下
(6) 心臟表現： 可能會有纖維化、缺血等表現，預後差
(7) 骨骼肌肉表現：早期會有關節痛、手腫脹、肌肉痛等
(8) 生殖器官表現：男性常會有陽痿的問題
Limited cutaneous SSc (lcSSc)：anti-centromere antibody
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病程進展較慢，Raynaud phenomenon出現後數年才慢慢出現其他症狀
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皮膚硬化的範圍主要侷限在手指
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許多lcSSc的患者表現CREST syndrome
→Calcinosis cutis：結締組織破壞，導致鈣磷堆積在皮膚之內
→Raynaud phenomenon
→Esophageal dysmotility：常會有GERD的表現
→Sclerodactyly：手指的皮膚硬化
→Telangiectasia：皮膚上會見到微血管擴張 -
肺部表現：最重要的是『肺血管高壓』，可能會致命
Diffuse cutaneous SSc (dcSSc)：anti-scl70 (anti-topoisomerase)
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病程進展較快，Raynaud phenonmenon出現一年內就出現症狀
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皮膚硬化的範圍較廣，會影響到臉部、軀幹等
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上述的各系統表現在dcSSc較多
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肺部表現最重要的是肺部纖維化，是致命的重要原因
診斷
(1) 可以安排的檢查
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ANA (95%陽性)
anti-centromere：和lcSSc有關
anti-topoisomerase：和dcSSc有關→肺部纖維化較嚴重
anti-RNA polymerase：dcSSc有關→皮膚進展快、腎臟crisis風險高 -
其他的AIR marker也可以抽，作為鑑別診斷
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CXR：看是否有lung fibrosis，也可考慮安排肺功能測試、HRCT
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doppler：可看是否有肺血管高壓的問題
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皮膚切片
(2) Classification Criteria：可以參考2013年ACR/EULAR criteria
- 如果大於9分，確定為systemic sclerosis
雙手的手指皮膚變硬，且延伸到MCP關節的近端：9分 手指皮膚變硬(只算最高分而已)：puffy：2分；手指皮膚變硬(範圍延伸到MCP~PIP間)：4分 指尖病灶(只算最高分而已)：指尖潰瘍：2分；指尖出現pitting scar：3分 甲摺鏡：2分 微血管擴張(telangiectasia)：2分 出現Raynaud phenomenon：3分 肺動脈高壓或間質性肺病：2分 出現系統性硬皮症的抗體：出現anti-centromere、anti-Scl-70、anti-RNA-pol III任一個抗體：3分 治療 (根據uptodate內容)
(1) Organ based symptomatic treatment
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皮膚硬化
Methotrexate(MTX)或Mycophenolatemofeti (MMF) -
Calcinosis cutis
可能會反覆感染、疼痛→用Minocycline
如果藥物效果不好，可以考慮手術處理 -
Raynaud phenomenon
避免接觸冷、CCB (ex. Nifedipine, amlodipine) -
Esophageal hypomotility
給促進蠕動的藥物(ex. Metoclopramide) -
Scleroderma renal crisis
→在72小時內，將患者血壓降到baseline：給Captopril -
肺部纖維化
每周給cyclophosphamide，加low dose steroid (<10mg/d prednisone)
Uptodate建議給六個月→評估→有效繼續用，直到效果達到高原
期，或使用達到12個月 -
肺高壓
降肺動脈壓，可考慮給Endothelin-1 receptor antagonist、PDE-5 inhibitor等藥物 -
關節疼痛
可考慮先用NSAID；如果有關節發炎，治療和RA類似 -
勃起功能障礙
使用長效型的PDE-5 inhibitor
(2) 免疫抑制治療
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抑制病程的進展，適用於病程進展快速、嚴重者
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持續進展的肺纖維化，可用cyclophosphamide加low dose steroid
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D-penicillamine
能夠影響collagen合成和免疫系統
有些研究顯示此藥能夠增加survival，也能減緩病程 -
目前較新的治療
骨髓移植治療，風險高，但是有患者效果非常好！
需要更多的evidence和經驗，是治療的一個方向
Varga J. (2015). Overview of the clinical manifestations of systemic sclerosis in adults. Retrieved 2015 Jul 4th from www.uptodate.com
Denton CP (2015). Overview and classification of scleroderma disorder. Retrieved 2015 Jul 4th from www.uptodate.com
Varga J (2015). Diagnosis and differential diagnosis of systemic sclerosis in adults. Retrieved 2015 Jul 4th from www.uptodate.com
Denton CP (2015). Immunomodulatory and antifibrotic approaches to the treatment of systemic sclerosis. Retreived 2015 Jul 4th from www.uptodate.com
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