系統性硬皮症(Systemic Sclerosis)


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    (圖片來源:wikimedia,CREST)

    簡介

    硬皮症是一群會造成皮膚變硬、變厚的疾病,依照是否會侵犯其他系統可以分成localized和systemic兩個大類;systemic又可再依照皮膚、器官的侵犯分成diffuse和limited

    硬皮症的分類

    依照侵犯的程度作區分
    (1) Localized sclerosis:只有皮膚,沒有其他系統的侵犯

    • linear sclerodema:線狀的硬皮,出現在臉部或頭皮,小孩子出現

    • Localized morpheae:片狀的硬皮

    • Generalized morphea:廣泛的片狀硬皮,但不影響手和臉

    (2) Systemic sclerosis (SSc):會有其他系統的侵犯

    • Diffuse cutaneous SSc (dcSSc):全身性硬皮,且影響內臟器官

    • Limited cutansousSSc (lcSSc):硬皮範圍主要侷限在手

    • overlapping syndrome
      患者同時符合2種以上風濕免疫疾病的條件
      (ex. SSc合併Dermatomyositis、SLE等)

    Systemic sclerosis的病理機轉

    • 皮膚及器官有許多的collagen沉積,導致皮膚變硬、血管病變

    • 成因可能來自於環境→誘發免疫反應→分泌cytokine (ex. TGF β)、改變細胞間質的成分、促進collagen製造及沉積→產生疾病

    Systemic sclerosis的流行病學

    • SSc在日本和中國較為少見

    • 女性較多,約為男性的3-6倍

    • 較常在30-40歲左右開始發病

    Systemic sclerosis的臨床表現

    (1) 皮膚表現

    • 早期皮膚會癢、水腫(puffy)→手指皮膚變硬(Sclerodactyly)

    • 表皮出現微血管擴張(Telangiectasia)、鈣化(calcinosis cuti)

    • 可以依照皮膚侵犯的範圍分成lcSSC和dcSSc

    (2) 血管表現

    • Raynaud phenomenon:因為手指末端小血管收縮導致
      溫度改變→顏色從白(pallor)→藍(cyanosis)→紅(reperfusion)

    • 甲摺鏡可見甲床微血管變粗、扭曲、密度變低

    (3) 消化道表現

    • 90%的SSc有影響到

    • Esophageal hypomotility和GERD是早期常見的表現

    (4) 肺部表現

    • lcSSc會有pulmonary hypertension;dcSSc會有肺纖維化

    • SSc患者發生肺癌的機會也會升高

    (5) 腎臟表現

    • 60-80%會影響,但通常不會進展到CKD

    • 要小心Scleroderma renal crisis,是種嚴重、可能會致命的AKI,其表現為惡性高血壓、也可能出現MAHA和血小板低下

    (6) 心臟表現: 可能會有纖維化、缺血等表現,預後差

    (7) 骨骼肌肉表現:早期會有關節痛、手腫脹、肌肉痛等

    (8) 生殖器官表現:男性常會有陽痿的問題

    Limited cutaneous SSc (lcSSc):anti-centromere antibody

    • 病程進展較慢,Raynaud phenomenon出現後數年才慢慢出現其他症狀

    • 皮膚硬化的範圍主要侷限在手指

    • 許多lcSSc的患者表現CREST syndrome
      →Calcinosis cutis:結締組織破壞,導致鈣磷堆積在皮膚之內
      →Raynaud phenomenon
      →Esophageal dysmotility:常會有GERD的表現
      →Sclerodactyly:手指的皮膚硬化
      →Telangiectasia:皮膚上會見到微血管擴張

    • 肺部表現:最重要的是『肺血管高壓』,可能會致命

    Diffuse cutaneous SSc (dcSSc):anti-scl70 (anti-topoisomerase)

    • 病程進展較快,Raynaud phenonmenon出現一年內就出現症狀

    • 皮膚硬化的範圍較廣,會影響到臉部、軀幹等

    • 上述的各系統表現在dcSSc較多

    • 肺部表現最重要的是肺部纖維化,是致命的重要原因

    診斷

    (1) 可以安排的檢查

    • ANA (95%陽性)
      anti-centromere:和lcSSc有關
      anti-topoisomerase:和dcSSc有關→肺部纖維化較嚴重
      anti-RNA polymerase:dcSSc有關→皮膚進展快、腎臟crisis風險高

    • 其他的AIR marker也可以抽,作為鑑別診斷

    • CXR:看是否有lung fibrosis,也可考慮安排肺功能測試、HRCT

    • doppler:可看是否有肺血管高壓的問題

    • 皮膚切片

    (2) Classification Criteria:可以參考2013年ACR/EULAR criteria

    • 如果大於9分,確定為systemic sclerosis
    雙手的手指皮膚變硬,且延伸到MCP關節的近端:9分
    手指皮膚變硬(只算最高分而已):puffy:2分;手指皮膚變硬(範圍延伸到MCP~PIP間):4分
    指尖病灶(只算最高分而已):指尖潰瘍:2分;指尖出現pitting scar:3分
    甲摺鏡:2分
    微血管擴張(telangiectasia):2分
    出現Raynaud phenomenon:3分
    肺動脈高壓或間質性肺病:2分
    出現系統性硬皮症的抗體:出現anti-centromere、anti-Scl-70、anti-RNA-pol III任一個抗體:3分

    治療 (根據uptodate內容)

    (1) Organ based symptomatic treatment

    • 皮膚硬化
      Methotrexate(MTX)或Mycophenolatemofeti (MMF)

    • Calcinosis cutis
      可能會反覆感染、疼痛→用Minocycline
      如果藥物效果不好,可以考慮手術處理

    • Raynaud phenomenon
      避免接觸冷、CCB (ex. Nifedipine, amlodipine)

    • Esophageal hypomotility
      給促進蠕動的藥物(ex. Metoclopramide)

    • Scleroderma renal crisis
      →在72小時內,將患者血壓降到baseline:給Captopril

    • 肺部纖維化
      每周給cyclophosphamide,加low dose steroid (<10mg/d prednisone)
      Uptodate建議給六個月→評估→有效繼續用,直到效果達到高原
      期,或使用達到12個月

    • 肺高壓
      降肺動脈壓,可考慮給Endothelin-1 receptor antagonist、PDE-5 inhibitor等藥物

    • 關節疼痛
      可考慮先用NSAID;如果有關節發炎,治療和RA類似

    • 勃起功能障礙
      使用長效型的PDE-5 inhibitor

    (2) 免疫抑制治療

    • 抑制病程的進展,適用於病程進展快速、嚴重者

    • 持續進展的肺纖維化,可用cyclophosphamide加low dose steroid

    • D-penicillamine
      能夠影響collagen合成和免疫系統
      有些研究顯示此藥能夠增加survival,也能減緩病程

    • 目前較新的治療
      骨髓移植治療,風險高,但是有患者效果非常好
      需要更多的evidence和經驗,是治療的一個方向

    Varga J. (2015). Overview of the clinical manifestations of systemic sclerosis in adults. Retrieved 2015 Jul 4th from www.uptodate.com

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    Denton CP (2015). Immunomodulatory and antifibrotic approaches to the treatment of systemic sclerosis. Retreived 2015 Jul 4th from www.uptodate.com