重要DMARD簡介

[TinyNotes]

(圖片來源：wikimedia)

簡介

DMARD，全名為disease modifying antirheumatic drug，是一群治療風濕免疫疾病，延緩疾病進程的藥物，包括MTX、Leflunamide、Sulfasalazine、Hydroxychloroquine等

MTX：methotrexate

• 是葉酸的analogue→拮抗→抑制核酸的生成

• 最大劑量：台灣人建議每周不超過15mg→→2# TIW
  (可以先從1# BIW→1# TIW→2# TIW開上去)

• 需要同時開立Folic acid →減少副作用的產生

• 需要服藥一段時間後，才能達到穩定的藥物濃度

• 使用狀況：RA、PsA、SLE、inflammatory myositis等

• 副作用

  • 骨髓抑制(cytopenia)、噁心嘔吐、肝毒性、hypersensitivity pneumonitis

  • MTX常會積在third space中→患者若有pleural effusion，MTX會積在其中，不斷釋放，造成嚴重的副作用

• 主要從腎臟排除(主要)

• 解毒劑：Leucovorin (Folinic acid)

• Folic acid vs. Folinic acid (Leukovorin)

  • Folinic acid是tetrahydrofolate加上5-fomyl的衍生物
    能夠直接轉變成tetrahydrofolate

  • 其活性不受到MTX的影響(MTX抑制dihydrofolate reductase)
    因此在MTX過量時，Folinic acid能夠提供有效的解毒作用！

• 禁忌症

  • 嚴重的腎臟、肝臟、肺臟功能不良的患者
  • 骨髓抑制的患者
  • 致畸胎風險→懷孕和哺乳不能用
  • 急性感染的狀況

Leflunamide

• 是MTX的兄弟藥，但比MTX貴

• 機轉：抑制核酸的生成(抑制Orotate)

• 起始劑量20mg/d，維持劑量：10mg/d
  (但一般不一定會給loading dose，看臨床醫師和情境)

• 不受到食物的干擾

• 需要服藥一段時間後，才能達到穩定的藥物濃度
  (但半衰期長，停藥後可能數個月還驗得到)

• Indication：RA、PsA、Peripheral AS等

• 副作用
  噁心、肝毒性(尤其是合併MTX的狀況)、骨髓抑制(Leukopenia)等

• 禁忌症
  是懷孕的禁止用藥，需停藥3個月以上才能懷孕 (甚至半年)
  (且需要給cholestyramine，加速藥物的排除)
  肝臟功能差的患者，也不建議使用

Sulfasalazine

• 在大腸中被分解為5-ASA和sulfapyridine

  • 5-ASA留在腸道：可以治療UC
  • sulfapyridine進入血中，抑制淋巴球活化，因此可以治療免疫疾病

• 適應症
  主要是RA(常合併MTX使用)、周邊型脊椎關節炎(AS、PsA、ReA、IBD)

• 起始劑量：500mg/d (1# QD)，維持劑量2-3g/d (1# BID, 1# TID，慢慢加)

• 食物會影響藥物在血中的濃度

• G6PD患者，如果服用後會導致hemolysis！！！

• 副作用
  相對比較少，且大多會隨著時間改善
  包括噁心、皮疹、頭痛、leukopenia等

Hydroxychloroquine (Plaquenil)

• 詳細機轉不明

• 藥物在不同器官有不同濃度
  尤其是在『含有melanin的細胞』，如皮膚/視網膜

• 藥物半衰期40-50天，用藥3-4個月達到穩定濃度
  主要由尿液排出

• 起始劑量：400mg/d (1# BID)→維持劑量200mg/d (1# QD)

• 藥效慢、副作用也較少
  但要注意皮膚變黑、視網膜病變等

• Indication多，如RA、SLE等

• 注意！這個和心律不整的quinidine不同~~~

• 禁忌症

  • 過敏、過去曾有視網膜病變、嚴重肝臟疾病
  • 在糖尿病患者使用要注意
    因為口服糖尿病藥物可能會變好，小心低血糖

懷孕

• MTX和Leflunamide：停藥三個月以上才能懷孕
  (Leflunamide，需要先給cholestyramine)

• Sulfasalazine：懷孕等級Class B，可以用

• Hydroxychloroquine：懷孕等級Class C

Reference

台北榮總風濕免疫科教學內容