重要DMARD簡介



  • alt text
    (圖片來源:wikimedia)

    簡介

    DMARD,全名為disease modifying antirheumatic drug,是一群治療風濕免疫疾病,延緩疾病進程的藥物,包括MTX、Leflunamide、Sulfasalazine、Hydroxychloroquine等

    MTX:methotrexate

    • 葉酸的analogue→拮抗→抑制核酸的生成

    • 最大劑量:台灣人建議每周不超過15mg→→2# TIW
      (可以先從1# BIW→1# TIW→2# TIW開上去)

    • 需要同時開立Folic acid →減少副作用的產生

    • 需要服藥一段時間後,才能達到穩定的藥物濃度

    • 使用狀況:RA、PsA、SLE、inflammatory myositis等

    • 副作用

      • 骨髓抑制(cytopenia)、噁心嘔吐、肝毒性、hypersensitivity pneumonitis

      • MTX常會積在third space中→患者若有pleural effusion,MTX會積在其中,不斷釋放,造成嚴重的副作用

    • 主要從腎臟排除(主要)

    • 解毒劑:Leucovorin (Folinic acid)

    • Folic acid vs. Folinic acid (Leukovorin)

      • Folinic acid是tetrahydrofolate加上5-fomyl的衍生物
        能夠直接轉變成tetrahydrofolate

      • 其活性不受到MTX的影響(MTX抑制dihydrofolate reductase)
        因此在MTX過量時,Folinic acid能夠提供有效的解毒作用!

    • 禁忌症

      • 嚴重的腎臟、肝臟、肺臟功能不良的患者
      • 骨髓抑制的患者
      • 致畸胎風險→懷孕和哺乳不能用
      • 急性感染的狀況

    Leflunamide

    • 是MTX的兄弟藥,但比MTX貴

    • 機轉:抑制核酸的生成(抑制Orotate)

    • 起始劑量20mg/d,維持劑量:10mg/d
      (但一般不一定會給loading dose,看臨床醫師和情境)

    • 不受到食物的干擾

    • 需要服藥一段時間後,才能達到穩定的藥物濃度
      (但半衰期長,停藥後可能數個月還驗得到)

    • Indication:RA、PsA、Peripheral AS等

    • 副作用
      噁心、肝毒性(尤其是合併MTX的狀況)、骨髓抑制(Leukopenia)等

    • 禁忌症
      是懷孕的禁止用藥,需停藥3個月以上才能懷孕 (甚至半年)
      (且需要給cholestyramine,加速藥物的排除)
      肝臟功能差的患者,也不建議使用

    Sulfasalazine

    • 大腸中被分解為5-ASA和sulfapyridine

      • 5-ASA留在腸道:可以治療UC
      • sulfapyridine進入血中,抑制淋巴球活化,因此可以治療免疫疾病
    • 適應症
      主要是RA(常合併MTX使用)、周邊型脊椎關節炎(AS、PsA、ReA、IBD)

    • 起始劑量:500mg/d (1# QD),維持劑量2-3g/d (1# BID, 1# TID,慢慢加)

    • 食物會影響藥物在血中的濃度

    • G6PD患者,如果服用後會導致hemolysis!!!

    • 副作用
      相對比較少,且大多會隨著時間改善
      包括噁心、皮疹、頭痛、leukopenia等

    Hydroxychloroquine (Plaquenil)

    • 詳細機轉不明

    • 藥物在不同器官有不同濃度
      尤其是在『含有melanin的細胞』,如皮膚/視網膜

    • 藥物半衰期40-50天,用藥3-4個月達到穩定濃度
      主要由尿液排出

    • 起始劑量:400mg/d (1# BID)→維持劑量200mg/d (1# QD)

    • 藥效慢、副作用也較少
      但要注意皮膚變黑、視網膜病變

    • Indication多,如RA、SLE等

    • 注意!這個和心律不整的quinidine不同~~~

    • 禁忌症

      • 過敏、過去曾有視網膜病變、嚴重肝臟疾病
      • 在糖尿病患者使用要注意
        因為口服糖尿病藥物可能會變好,小心低血糖

    懷孕

    • MTX和Leflunamide:停藥三個月以上才能懷孕
      (Leflunamide,需要先給cholestyramine)

    • Sulfasalazine:懷孕等級Class B,可以用

    • Hydroxychloroquine:懷孕等級Class C

    Reference

    台北榮總風濕免疫科教學內容