重要DMARD簡介
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(圖片來源:wikimedia)簡介
DMARD,全名為disease modifying antirheumatic drug,是一群治療風濕免疫疾病,延緩疾病進程的藥物,包括MTX、Leflunamide、Sulfasalazine、Hydroxychloroquine等
MTX:methotrexate
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是葉酸的analogue→拮抗→抑制核酸的生成
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最大劑量:台灣人建議每周不超過15mg→→2# TIW
(可以先從1# BIW→1# TIW→2# TIW開上去) -
需要同時開立Folic acid →減少副作用的產生
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需要服藥一段時間後,才能達到穩定的藥物濃度
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使用狀況:RA、PsA、SLE、inflammatory myositis等
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副作用
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骨髓抑制(cytopenia)、噁心嘔吐、肝毒性、hypersensitivity pneumonitis
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MTX常會積在third space中→患者若有pleural effusion,MTX會積在其中,不斷釋放,造成嚴重的副作用
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主要從腎臟排除(主要)
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解毒劑:Leucovorin (Folinic acid)
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Folic acid vs. Folinic acid (Leukovorin)
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Folinic acid是tetrahydrofolate加上5-fomyl的衍生物
能夠直接轉變成tetrahydrofolate -
其活性不受到MTX的影響(MTX抑制dihydrofolate reductase)
因此在MTX過量時,Folinic acid能夠提供有效的解毒作用!
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禁忌症
- 嚴重的腎臟、肝臟、肺臟功能不良的患者
- 骨髓抑制的患者
- 致畸胎風險→懷孕和哺乳不能用
- 急性感染的狀況
Leflunamide
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是MTX的兄弟藥,但比MTX貴
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機轉:抑制核酸的生成(抑制Orotate)
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起始劑量20mg/d,維持劑量:10mg/d
(但一般不一定會給loading dose,看臨床醫師和情境) -
不受到食物的干擾
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需要服藥一段時間後,才能達到穩定的藥物濃度
(但半衰期長,停藥後可能數個月還驗得到) -
Indication:RA、PsA、Peripheral AS等
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副作用
噁心、肝毒性(尤其是合併MTX的狀況)、骨髓抑制(Leukopenia)等 -
禁忌症
是懷孕的禁止用藥,需停藥3個月以上才能懷孕 (甚至半年)
(且需要給cholestyramine,加速藥物的排除)
肝臟功能差的患者,也不建議使用
Sulfasalazine
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在大腸中被分解為5-ASA和sulfapyridine
- 5-ASA留在腸道:可以治療UC
- sulfapyridine進入血中,抑制淋巴球活化,因此可以治療免疫疾病
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適應症
主要是RA(常合併MTX使用)、周邊型脊椎關節炎(AS、PsA、ReA、IBD) -
起始劑量:500mg/d (1# QD),維持劑量2-3g/d (1# BID, 1# TID,慢慢加)
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食物會影響藥物在血中的濃度
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G6PD患者,如果服用後會導致hemolysis!!!
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副作用
相對比較少,且大多會隨著時間改善
包括噁心、皮疹、頭痛、leukopenia等
Hydroxychloroquine (Plaquenil)
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詳細機轉不明
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藥物在不同器官有不同濃度
尤其是在『含有melanin的細胞』,如皮膚/視網膜 -
藥物半衰期40-50天,用藥3-4個月達到穩定濃度
主要由尿液排出 -
起始劑量:400mg/d (1# BID)→維持劑量200mg/d (1# QD)
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藥效慢、副作用也較少
但要注意皮膚變黑、視網膜病變等 -
Indication多,如RA、SLE等
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注意!這個和心律不整的quinidine不同~~~
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禁忌症
- 過敏、過去曾有視網膜病變、嚴重肝臟疾病
- 在糖尿病患者使用要注意
因為口服糖尿病藥物可能會變好,小心低血糖
懷孕
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MTX和Leflunamide:停藥三個月以上才能懷孕
(Leflunamide,需要先給cholestyramine) -
Sulfasalazine:懷孕等級Class B,可以用
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Hydroxychloroquine:懷孕等級Class C
Reference
台北榮總風濕免疫科教學內容
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