新生兒黃疸的鑑別診斷


  • administrators

    0_1500886182956_Teaching round neonatal jaudice.png

    黃疸jaundice

    • 黃的方向從頭黃到腳,退色則是從腳往頭退色

    • 估算:頭:5;胸部:10;腹部:15;四肢:20 mg/dL

    生理性黃疸vs病理性黃疸

    (1) 生理性黃疸

    • 因為肝臟發育未完全,無法有效conjugation,是正常現象

    • 通常在出生後48-72小時達到高峰,第5~7天消退

    (2) 病理性黃疸

    • (a)非生理性黃疸,(b)雖然是生理性黃疸,但bilirubin的量達到high risk

    • 可以參考Bhutani nomogram,將黃疸的嚴重度做出區分

    如何approach有黃疸的新生兒?

    (1) 問診:

    • 黃疸的LQQOPERA:黃疸的時間點、大小便顏色、合併症狀等

    • 家族史、懷孕史(母親的用藥、感染等)、生產史、生活史(ex.哺乳)、體重、新生兒與媽媽血型、小孩是否有代謝性疾病等

    (2) PE

    • 評估皮膚、鞏膜顏色;看有沒有淤血、血腫等

    (3) 實驗室檢查

    • 基本的CBC,血型,Coomb’s test,G6PD,也要注意有無感染跡象

    • 測total bilirubin,direct bilirubin
      a. 可以抽血測得,為TSB
      b. 可以經皮測量(transcutaneous bilirubin TcB)
      c. 當TSB<15mg/dL時,TcB的數值可視為等同TSB數值

    Conjugated hyperbilirubinemia

    ※若direct bilirubin大於總黃疸的15%就要小心

    (1) 肝細胞的分泌問題

    • 肝炎:bilirubin的分泌量減少,膽汁形成受影響 (TORCH先天性感染)

    • Dubin-Johnson syndrome
      因為MRP2異常,使得bilirubin無法排入膽汁,整個肝看起來會非常黑,但基本上不會有太多的病變

    (2) 膽汁的排除問題

    • 小心膽道阻塞的問題

    • Biliary atresia:會有clay color stool

    Unconjugated hyperbilirubinemia

    (1) 來源增加:血球破壞增加,hemolysis

    • immune mediated hemolysis
      可能出現在媽媽和小孩血型不合的狀況

    • 紅血球本身的結構缺陷:hereditary spherocytosis

    • 紅血球本身的酵素缺乏:G6PD缺乏,導致NADPH↓→易受破壞

    • sepsis:機制尚未清楚,可能和氧化壓力上升有關

    • hematoma:頭皮血腫、腎上腺血腫

    (2) Albumin的結合力下降

    (3) 肝細胞conjugation出現問題

    • Crigler-Najjar sndrome:conjugation的酵素缺陷

    • Gilbert’s syndrome
      最常見的遺傳性conjugation異常疾病; 可能長大成人後,在健檢時才發現。酵素活性約下降10~35%,不一定會有症狀,且在大部分的藥物代謝也沒有問題

    (4) 腸道再吸收增加→Breast-milk jaundice

    • 母乳中有glucuronidase,可增加bilirubin的再吸收

    • 進一步增加腸肝循環製造unconjugated bilirubin的能力

    • 會在出生後4-7天出現,可能持續3-10周

    (5) Breast feeding jaundice→第一周出現

    • 因為初乳較濃不好吸,可能導致母乳攝取不足,出現脫水的問題

    • 除了hypovolemia之外,因為攝取量下降,進一步導致腸道蠕動變差,再吸收的bilirubin也增加

    • 這些新生兒,可以注意到『體重下降』!!

    • 治療:補充牛奶,提高哺乳頻率

    黃疸的併發症

    • TSB大於20mg/dL就要小心神經學的相關後遺症

    • 急性:膽紅素腦病變;慢性:核黃疸(Kernicterus)

    處置

    • 重點要找到造成黃疸的原因,並給予適當的治療

    • 注意哺乳狀況、水份、營養等

    • 光照治療phototherapy
      a. 在藍光下,bilirubin進行光學異構,轉變為水溶性物質,從腎臟排除
      b. 治療時機可參考光照治療的guideline

    • 降得不理想,且bilirubin/albumin高,考慮blood exchange transfusion



看起來你的連線到 Tiny Notes 已經遺失,請稍等一下我們嘗試重新連線。