懷孕時的陰道出血
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簡介
本篇筆記的內容談到懷孕中所出現的陰道出血，包括子宮外孕、流產、Hydatidform mole、產前出血、產中出血等狀況
子宮外孕ectopic pregnancy
(1) 定義：受精卵在子宮腔外著床、生長
(2) 位置
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輸卵管是最常發生ectopic的位置
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以ampulla最多，接著是isthmus
(3) 成因： 偶然的著床或是輸卵管的異變所造成
(4) 病生理
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懷孕持續進行，在約八週時可能導致破裂，造成大量出血
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血塊會流入腹膜腔(道格拉斯窩)、broad ligament上
(5) 臨床表現
- 疼痛(下腹痛)、陰道出血(可能被誤認為月經)、內出血(甚至shock)、腹膜刺激
(6) 診斷
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驗HCG (正常隔兩天HCG呈倍數成長；若上升<60%，要小心)
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驗孕陽性，但超音波下子宮內找不到胚胎，高度懷疑有ectopic
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如果生命徵象不穩，考慮直接開進去控制出血
(7) 治療
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分成手術還有藥物兩個大類
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生命徵象不穩、休克→趕快輸血、手術治療、控制出血
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藥物治療：MTX (抑制DNA合成)→胚胎死亡
適合接受MTX者：生命徵象穩定、HCG<5000mIU/mL、tubal size小於3-4cm、沒有肝腎功能異常等
流產
(1) 定義：懷孕20周前的胚胎死亡、並排出體外 (USA定義)
(2) 名詞解說
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Threatened abortion：陰道出血，但是子宮頸還沒打開→安胎！
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inevitable abortion：陰道出血且子宮頸已擴張、保住胎兒幾乎不可能
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incomplete abortion：胎兒與部分胎膜被排出，但部分仍附著於子宮
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missed abortion：胎兒已經死亡，但是子宮頸仍關閉、持續滯留
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recurrent spontaneous abortion：有三次或三次以上的連續流產
(3) 造成流產的因素
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基因異常：早期流產最常見的原因
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感染、內分泌(DM：增加流產risk；黃體不足也會增加risk)
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放射線劑量過多；抽菸；喝酒
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強烈的情緒反應也可能增加流產的風險
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子宮本身的缺陷：子宮頸閉鎖不全；纖維瘤；子宮先天性異常等
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自體免疫疾病：抗磷脂症後群
(4) Incomplete abortion的治療
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若不處理，小心會有嚴重的出血！
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治療要將殘存的胎盤清除
(5) Missed abortion的治療
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如果滯留時間太長，會形成肉樣胎塊(Carneous mole)或是浸滯胎兒(Macerated fetus)
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大部分會自動排除；若持續未排出，可以給促進宮縮的藥物，或是手術處理
產前出血
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定義：懷孕20周到出生前的生殖道出血
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成因：
→大多數無法解釋
→20%：Placenta previa前置胎盤
→30%：Abruption placenta胎盤剝離
→罕見：子宮破裂等
前置胎盤(placenta previa)→無痛性出血
(1) 簡介：胎盤於子宮的低位處著床
(2) Risk factor：年齡；生產次數；前次剖腹產等
(3) 機轉：目前還未知，有幾個假設
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假說一：前次生產/手術→子宮上半內膜較差→導致胚胎在低位著床
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假說二：因為uteroplacetal perfusion較差→胎盤範圍↑→低位覆蓋
(4) 分類
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完全性前置胎盤：子宮頸內口完全被胎盤覆蓋
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部分性前置胎盤：子宮頸內口部分被胎盤覆蓋
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邊緣性前置胎盤：低位胎盤，但沒有超過子宮頸的內口
(5) 症狀：無痛性的陰道出血(70%~80%)
(6) 診斷：超音波→→記得前置胎盤不能貿然做PV!!!!!!!!!!
(7) 處置
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無症狀前置胎盤：持續監控，避免過度活動，在36~37周剖腹產
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急性出血的前置胎盤：急症！可能會死人！
如果出血狀況嚴重，可能要考慮緊急剖腹產處理
胎盤剝離：Abruption placenta
(1) 簡介：正常附著的胎盤意外地剝離
(2) 病生理機轉
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因為胎盤剝離後→產生出血
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如果血能夠流出(bleeding revealed)：只會有輕微腹痛
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如果血積在子宮(bleeding concealed)：產生血塊，造成嚴重的腹痛
(3) Risk factor
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會有個急性的episode，可能因為創傷導致血管破裂
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抽菸、多胞胎、多產、高齡
(4) 病生理機轉
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decidual basalis中的母體血管破裂→血塊增加，導致胎盤剝離
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進一步影響胎兒的營養、氧氣交換→胎兒窘迫、死亡
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因持續的凝血因子消耗和血栓溶解→導致DIC的發生
(5) 症狀
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隱藏性出血(concealed)會有嚴重的腹痛產生
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Couvelaire uterus
→胎盤剝離→血液穿過子宮壁→進入腹腔
→子宮壁青一塊、紫一塊：藍子宮
→出血過多者，甚至會產生hypovolemic shock、DIC等
(6) 診斷
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在超音波上可以看到retroplacental clot
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如果剝離大於50%，發生DIC或胎兒死亡的機率↑↑
(7) 治療
- 嚴重剝離者要穩定媽媽的vital signs，監控胎兒狀況，必要時緊急剖腹產
Reference
圖解產科學
北榮婦產科教學內容
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