懷孕時的陰道出血



  • 簡介

    本篇筆記的內容談到懷孕中所出現的陰道出血,包括子宮外孕、流產、Hydatidform mole、產前出血、產中出血等狀況

    子宮外孕ectopic pregnancy

    (1) 定義:受精卵在子宮腔外著床、生長

    (2) 位置

    • 輸卵管是最常發生ectopic的位置

    • 以ampulla最多,接著是isthmus

    (3) 成因: 偶然的著床或是輸卵管的異變所造成

    (4) 病生理

    • 懷孕持續進行,在約八週時可能導致破裂,造成大量出血

    • 血塊會流入腹膜腔(道格拉斯窩)、broad ligament上

    (5) 臨床表現

    • 疼痛(下腹痛)、陰道出血(可能被誤認為月經)、內出血(甚至shock)、腹膜刺激

    (6) 診斷

    • 驗HCG (正常隔兩天HCG呈倍數成長;若上升<60%,要小心)

    • 驗孕陽性,但超音波下子宮內找不到胚胎,高度懷疑有ectopic

    • 如果生命徵象不穩,考慮直接開進去控制出血

    (7) 治療

    • 分成手術還有藥物兩個大類

    • 生命徵象不穩、休克→趕快輸血、手術治療、控制出血

    • 藥物治療:MTX (抑制DNA合成)→胚胎死亡
      適合接受MTX者:生命徵象穩定、HCG<5000mIU/mL、tubal size小於3-4cm、沒有肝腎功能異常等

    流產

    (1) 定義:懷孕20周前的胚胎死亡、並排出體外 (USA定義)

    (2) 名詞解說

    • Threatened abortion:陰道出血,但是子宮頸還沒打開→安胎!

    • inevitable abortion:陰道出血且子宮頸已擴張、保住胎兒幾乎不可能

    • incomplete abortion:胎兒與部分胎膜被排出,但部分仍附著於子宮

    • missed abortion:胎兒已經死亡,但是子宮頸仍關閉、持續滯留

    • recurrent spontaneous abortion:有三次或三次以上的連續流產

    (3) 造成流產的因素

    • 基因異常:早期流產最常見的原因

    • 感染、內分泌(DM:增加流產risk;黃體不足也會增加risk)

    • 放射線劑量過多;抽菸;喝酒

    • 強烈的情緒反應也可能增加流產的風險

    • 子宮本身的缺陷:子宮頸閉鎖不全;纖維瘤;子宮先天性異常等

    • 自體免疫疾病:抗磷脂症後群

    (4) Incomplete abortion的治療

    • 若不處理,小心會有嚴重的出血!

    • 治療要將殘存的胎盤清除

    (5) Missed abortion的治療

    • 如果滯留時間太長,會形成肉樣胎塊(Carneous mole)或是浸滯胎兒(Macerated fetus)

    • 大部分會自動排除;若持續未排出,可以給促進宮縮的藥物,或是手術處理

    產前出血

    • 定義:懷孕20周到出生前的生殖道出血

    • 成因:
      →大多數無法解釋
      20%:Placenta previa前置胎盤
      30%:Abruption placenta胎盤剝離
      →罕見:子宮破裂等

    前置胎盤(placenta previa)→無痛性出血

    (1) 簡介:胎盤於子宮的低位處著床

    (2) Risk factor:年齡;生產次數;前次剖腹產等

    (3) 機轉:目前還未知,有幾個假設

    • 假說一:前次生產/手術→子宮上半內膜較差→導致胚胎在低位著床

    • 假說二:因為uteroplacetal perfusion較差→胎盤範圍↑→低位覆蓋

    (4) 分類

    • 完全性前置胎盤:子宮頸內口完全被胎盤覆蓋

    • 部分性前置胎盤:子宮頸內口部分被胎盤覆蓋

    • 邊緣性前置胎盤:低位胎盤,但沒有超過子宮頸的內口

    (5) 症狀:無痛性的陰道出血(70%~80%)

    (6) 診斷:超音波→→記得前置胎盤不能貿然做PV!!!!!!!!!!

    (7) 處置

    • 無症狀前置胎盤:持續監控,避免過度活動,在36~37周剖腹產

    • 急性出血的前置胎盤:急症!可能會死人!
      如果出血狀況嚴重,可能要考慮緊急剖腹產處理

    胎盤剝離:Abruption placenta

    (1) 簡介:正常附著的胎盤意外地剝離

    (2) 病生理機轉

    • 因為胎盤剝離後→產生出血

    • 如果血能夠流出(bleeding revealed):只會有輕微腹痛

    • 如果血積在子宮(bleeding concealed):產生血塊,造成嚴重的腹痛

    (3) Risk factor

    • 會有個急性的episode,可能因為創傷導致血管破裂

    • 抽菸、多胞胎、多產、高齡

    (4) 病生理機轉

    • decidual basalis中的母體血管破裂→血塊增加,導致胎盤剝離

    • 進一步影響胎兒的營養、氧氣交換→胎兒窘迫、死亡

    • 持續的凝血因子消耗和血栓溶解→導致DIC的發生

    (5) 症狀

    • 隱藏性出血(concealed)會有嚴重的腹痛產生

    • Couvelaire uterus
      →胎盤剝離→血液穿過子宮壁→進入腹腔
      →子宮壁青一塊、紫一塊:藍子宮
      →出血過多者,甚至會產生hypovolemic shock、DIC等

    (6) 診斷

    • 在超音波上可以看到retroplacental clot

    • 如果剝離大於50%,發生DIC或胎兒死亡的機率↑↑

    (7) 治療

    • 嚴重剝離者要穩定媽媽的vital signs,監控胎兒狀況,必要時緊急剖腹產

    Reference

    圖解產科學
    北榮婦產科教學內容