不正常子宮出血的鑑別診斷


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    簡介

    Abnormal uterine bleeding (AUB)定義為月經經血的量、週期或間隔時間出現異常,在未懷孕的女性中常見的原因包括結構、排卵異常、凝血功能異常、腫瘤等。AUB相當常見,根據一美國的研究,其盛行率在18~50歲女性中約達53/1000。

    正常的月經

    • 頻率:每21~35天一次

    • 間隔時間規則

    • 每次的量小於80mL

    • 持續時間大約5天左右

    AUB常見的原因→→PALM-COEIN classification

    (1) 結構異常:常見,比例最高

    • Uterine leiomyomas:以submucosal為主

    • Endometrial polyps

    • adenomyosis:合併大量經血和經痛

    • 其他:AVM、過去C/S留下的傷疤等

    (2) 排卵異常:ovulatory dysfunction (AUB-O)

    (3) 凝血功能異常

    (4) 醫源性:抗凝血劑、避孕藥、使用子宮內避孕器等

    • 避孕藥分成兩大類:P+E或是只有P的
      P+E:出現unschedule bleeding

    • 子宮內避孕器IUD
      使用銅製的IUD:增加月經的量
      使用Levonorgestrel IUD:一開始會有些不規則出血,後期經血下降

    (5) 腫瘤:endometrial dysplasia、子宮內膜癌等

    (6) 感染與發炎:endometritis、骨盆腔發炎(PID)等

    (7) 局部子宮內膜病變

    (8) 分類口訣

    • PALM
      polyp、adenomyosis、Leiomyomas、malignancy

    • COEIN
      coagulopathy、ovulatory dysfunction、endometrial、Iatrogenic、Not yet classified

    評估

    (1) 了解患者的婦科病史:年齡? 孕齡期? 懷孕? 月經史?

    (2) 確定出血來自於子宮 (不是尿道、肛門、外陰部、陰道等)

    • 大部分來自子宮和陰道等部位

    • 子宮外的上生殖道較少見→遇到先排除ectopic pregnancy的可能

    • 子宮的出血量通常較多;下生殖道則以spotting、staining表現

    (3) 是在孕齡期的出血?停經期?

    • 停經女性的不正常出血:要想到子宮內膜萎縮!(atrophy)
      (停經期的定義:連續12個月沒有月經、且沒有其他干擾的因素)

    • 停經後的出血都要survey,要小心子宮內膜癌

    (4) 是否懷孕:記得要驗HCG

    (5) 藥物史:記得要問是否使用anti-coagulants?避孕藥?

    Heavy menstrual bleeding (HMB)的鑑別診斷

    (1) 定義:在正常的週期中,出現heavy或prolonged的出血

    (2)常見原因

    • Leiomyoma (尤其是submucosal)

    • Adenomyosis (大量經血、合併經痛)

    • C/S scar defect

    • 凝血功能異常

    • 其他:子宮內膜異生、腫瘤、IUD、感染、AVM、局部子宮凝血異常

    Intermenstrual bleeding:在月經週期間的出血

    • 常見原因包括polyp、避孕藥、癌症、子宮內膜異生、感染、創傷

    • 很多來自於子宮頸的病灶→要記得排除

    Irregular bleeding:不規則的子宮出血

    • 最常見的原因為『ovulatory dysfunction』(AUB-O)

    • 女性有慢性的無排卵、常在快進入停經期、經期較不規則時出現
      有多囊性卵巢PCOS、其他endocrine異常也有可能

    • 病生理機轉:和性激素的失調有關係
      無排卵→estrogen持續增加,但無相對應的progesterone抑制內膜增生
      增生到某個程度後→產生focal necrosis→脫落、產生不規則出血

    其他月經疾患

    • 經血量減少
      可能和避孕藥、子宮頸stenosis、Asherman syndrome等有關

    Reference

    Kaunitz AM (2014). Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnancy reproductive age women. Retrieved 9th Jun 2015 from www.uptodate.com



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