不正常子宮出血的鑑別診斷
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簡介
Abnormal uterine bleeding (AUB)定義為月經經血的量、週期或間隔時間出現異常，在未懷孕的女性中常見的原因包括結構、排卵異常、凝血功能異常、腫瘤等。AUB相當常見，根據一美國的研究，其盛行率在18~50歲女性中約達53/1000。
正常的月經
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頻率：每21~35天一次
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間隔時間規則
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每次的量小於80mL
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持續時間大約5天左右
AUB常見的原因→→PALM-COEIN classification
(1) 結構異常：常見，比例最高
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Uterine leiomyomas：以submucosal為主
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Endometrial polyps
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adenomyosis：合併大量經血和經痛
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其他：AVM、過去C/S留下的傷疤等
(2) 排卵異常：ovulatory dysfunction (AUB-O)
(3) 凝血功能異常
(4) 醫源性：抗凝血劑、避孕藥、使用子宮內避孕器等
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避孕藥分成兩大類：P+E或是只有P的
P+E：出現unschedule bleeding -
子宮內避孕器IUD
使用銅製的IUD：增加月經的量
使用Levonorgestrel IUD：一開始會有些不規則出血，後期經血下降
(5) 腫瘤：endometrial dysplasia、子宮內膜癌等
(6) 感染與發炎：endometritis、骨盆腔發炎(PID)等
(7) 局部子宮內膜病變
(8) 分類口訣
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PALM
polyp、adenomyosis、Leiomyomas、malignancy -
COEIN
coagulopathy、ovulatory dysfunction、endometrial、Iatrogenic、Not yet classified
評估
(1) 了解患者的婦科病史：年齡? 孕齡期? 懷孕? 月經史?
(2) 確定出血來自於子宮 (不是尿道、肛門、外陰部、陰道等)
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大部分來自子宮和陰道等部位
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子宮外的上生殖道較少見→遇到先排除ectopic pregnancy的可能
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子宮的出血量通常較多；下生殖道則以spotting、staining表現
(3) 是在孕齡期的出血？停經期？
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停經女性的不正常出血：要想到子宮內膜萎縮！(atrophy)
(停經期的定義：連續12個月沒有月經、且沒有其他干擾的因素) -
停經後的出血都要survey，要小心子宮內膜癌
(4) 是否懷孕：記得要驗HCG
(5) 藥物史：記得要問是否使用anti-coagulants？避孕藥？
Heavy menstrual bleeding (HMB)的鑑別診斷
(1) 定義：在正常的週期中，出現heavy或prolonged的出血
(2)常見原因
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Leiomyoma (尤其是submucosal)
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Adenomyosis (大量經血、合併經痛)
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C/S scar defect
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凝血功能異常
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其他：子宮內膜異生、腫瘤、IUD、感染、AVM、局部子宮凝血異常
Intermenstrual bleeding：在月經週期間的出血
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常見原因包括polyp、避孕藥、癌症、子宮內膜異生、感染、創傷
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很多來自於子宮頸的病灶→要記得排除
Irregular bleeding：不規則的子宮出血
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最常見的原因為『ovulatory dysfunction』(AUB-O)
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女性有慢性的無排卵、常在快進入停經期、經期較不規則時出現
有多囊性卵巢PCOS、其他endocrine異常也有可能 -
病生理機轉：和性激素的失調有關係
無排卵→estrogen持續增加，但無相對應的progesterone抑制內膜增生
增生到某個程度後→產生focal necrosis→脫落、產生不規則出血
其他月經疾患
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無月經amenorrhea
超過三個週期的時間沒有出現月經
請見筆記連結 -
經血量減少
可能和避孕藥、子宮頸stenosis、Asherman syndrome等有關
Reference
Kaunitz AM (2014). Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnancy reproductive age women. Retrieved 9th Jun 2015 from www.uptodate.com
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