巨細胞病毒視網膜炎(CMV retinitis)



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    (圖片來源:wikimedia)

    簡介

    Cytomegalovirus (CMV)巨細胞病毒是一種DNA病毒,在免疫力正常的族群中,通常感染輕微,但會潛藏在宿主的細胞中,直到免疫力低下時才會再度活化。然而,在免疫抑制的患者中,CMV會造成嚴重的感染,包括視網膜炎(retinitis)、腸炎(colitis)、肺炎(pneumonitis)等。CMV retinitis的患者若沒有經過適當的治療,可能會進展的視力缺損,甚至失明。

    CMV的病生理機轉

    • 傳播:胎盤、母乳、唾液、性傳染、血液傳播、器官移植等

    • 免疫力正常者
      感染症狀輕微,可能有類似單核球增生症(mononucleosis)的表現,包括發燒、肌肉疼痛、淋巴結腫大、輕微肝炎等症狀

    • 感染後→會蟄伏在人體細胞中→在免疫力抑制時,會再度活化

    • 免疫抑制患者:伺機性感染/病毒活化

    CMV retinitis的病生理機轉

    (1) CMV retinitis:

    • 壞死性視網膜炎、玻璃體炎(vitreitis):導致不可逆的視網膜全層壞死

    • 導致視網膜破洞,甚至剝離 (29%)

    (2) 未經過適當治療,會視力受損,甚至永久性失明

    (3) 早期積極的治療,加上視網膜剝離手術的進步→有效改善視力

    臨床表現

    (1) 視力症狀

    • 如果是視網膜中心的病變:中心視野缺損、Visual acuity下降

    • 如果是視網膜周邊的病變:可能會沒有症狀

    • 如果是玻璃體的病變:會有floater (飛蚊症)

    (2) 病史

    • 逐漸進展,大約要幾周到幾個月才會全層影響

    (3) 理學檢查

    • 除了眼睛之外,也要小心其他可能出現的伺機性感染

    • 視網膜病灶:典型會有1-2 focus、早期病灶在血管旁分布(peri-vascular)

    • 中心病灶(影響macula):延著retinal vessel、合併視網膜出血

    • 周邊病灶:病灶偏向granular、許多衛星病灶

    • 通常從周邊為主慢慢進展到中心區域,但也有可能直接影響中心區域

    相關檢查

    • 在HIV感染者:CD4的數量通常可以反映出線CMV retinitis的風險

    • 驗CMV virus PCR
      AIDS患者若CMV (+),較可能出現CMV related疾病
      也可以抽ocular fluid (玻璃體vitreous)做PCR分析

    • 其他:超音波(評估視網膜剝離)、Fluorescein angiogram(評估ischemis的區域)等

    治療-抗病毒藥物

    (1) Ganciclovir

    • 藥物作用機轉
      會被CMV的viral kinase代謝成ganciclovir monophosphate; 接著會被細胞內的kinase代謝成ganciclovir triphosphate,會和dGTP競爭,抑制DNA的合成抑制病毒的複製

    • 副作用
      發燒(48%)、腹瀉(44%)、噁心嘔吐、骨髓抑制[血小板低下(57%)、白血球低下(41%)、neutropenia (12-14%)、貧血(16-26%)]

    • 禁忌症:過敏

    • 如果出現嚴重骨髓抑制的問題(ANC<500),可考慮給G-CSF

    (2) Val-ganciclovir (口服)

    • 是Ganciclovir的pro-drug→副作用類似

    (3) Foscarnet

    • Pyrophosphate的類似物,能夠抑制病毒DNA的合成

    • 不需由病毒的kinase活化→在ganciclovir-resistant CMV感染有效!

    • 副作用
      發燒(65%)、頭痛(26%)、噁心、嘔吐、貧血、低血鉀、低血鈣、低血磷、低血鎂

    (4) Cidofovir

    • 效果非常強、但毒性高、較少使用

    • Cidofovir的活性物質能夠抑制DNA polymerase

    • 給予induction藥物時,同時給probencid。probenecid能夠抑制有機陰離子在proximal tubule的移動,以減少此藥物的腎毒性;此外也要記得要給大量水分!hydration!

    • 副作用:要特別注意腎毒性!→蛋白尿、Fanconi syndrome等

    治療-局部治療

    • 眼內注射抗病毒藥物

    • Ganciclovir implant
      →緩慢釋放抗病毒藥物達8個月
      →systemic toxicity低、然而另外一隻眼睛發展CMV retinitis的風險較高

    • 若有視網膜剝離,可以做雷射治療(Laser photocoagulation)或是做PPV (pars plana vitrectomy)

    • 若因為AIDS而導致CMV retinitis,若使用HAART要小心IRIS (immune reconstruction inflammatory disease,詳見Day113筆記IRIS)

      • 機轉:因為免疫增強→對於CMV產生強烈免疫反應→發炎變嚴重
      • 使用抗病毒藥物後,理論上症狀應該改善,但若加入ART反而出現新的視力症狀,就要想到IRIS的可能性!
      • 表現:可能有retinitis或是uveitis
      • 何時應該加入ART治療呢?
        →目前未有定論,但是大部分專家認為在CMV治療兩周後再加入

    Altaweel M (2014). CMV retinitis. Retrieved 2015 Jul 12th from http://emedicine.medscape.com/

    Zachary KC (2014). Ganciclovir and valganciclovir: an overview. Retrieved 2015 Jul 12th from www.uptodate.com

    Altaweel M (2014). CMV retinitis. Retrieved 2015 Jul 12th from http://emedicine.medscape.com/