巨細胞病毒視網膜炎(CMV retinitis)

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(圖片來源：wikimedia)

簡介

Cytomegalovirus (CMV)巨細胞病毒是一種DNA病毒，在免疫力正常的族群中，通常感染輕微，但會潛藏在宿主的細胞中，直到免疫力低下時才會再度活化。然而，在免疫抑制的患者中，CMV會造成嚴重的感染，包括視網膜炎(retinitis)、腸炎(colitis)、肺炎(pneumonitis)等。CMV retinitis的患者若沒有經過適當的治療，可能會進展的視力缺損，甚至失明。

CMV的病生理機轉

傳播：胎盤、母乳、唾液、性傳染、血液傳播、器官移植等
免疫力正常者
感染症狀輕微，可能有類似單核球增生症(mononucleosis)的表現，包括發燒、肌肉疼痛、淋巴結腫大、輕微肝炎等症狀
感染後→會蟄伏在人體細胞中→在免疫力抑制時，會再度活化
免疫抑制患者：伺機性感染/病毒活化

CMV retinitis的病生理機轉

(1) CMV retinitis：

壞死性視網膜炎、玻璃體炎(vitreitis)：導致不可逆的視網膜全層壞死
導致視網膜破洞，甚至剝離 (29%)

(2) 未經過適當治療，會視力受損，甚至永久性失明

(3) 早期積極的治療，加上視網膜剝離手術的進步→有效改善視力

臨床表現

(1) 視力症狀

如果是視網膜中心的病變：中心視野缺損、Visual acuity下降
如果是視網膜周邊的病變：可能會沒有症狀
如果是玻璃體的病變：會有floater (飛蚊症)

(2) 病史

逐漸進展，大約要幾周到幾個月才會全層影響

(3) 理學檢查

除了眼睛之外，也要小心其他可能出現的伺機性感染
視網膜病灶：典型會有1-2 focus、早期病灶在血管旁分布(peri-vascular)
中心病灶(影響macula)：延著retinal vessel、合併視網膜出血
周邊病灶：病灶偏向granular、許多衛星病灶
通常從周邊為主慢慢進展到中心區域，但也有可能直接影響中心區域

治療-抗病毒藥物

(1) Ganciclovir

藥物作用機轉
會被CMV的viral kinase代謝成ganciclovir monophosphate；接著會被細胞內的kinase代謝成ganciclovir triphosphate，會和dGTP競爭，抑制DNA的合成→抑制病毒的複製
副作用
發燒(48%)、腹瀉(44%)、噁心嘔吐、骨髓抑制[血小板低下(57%)、白血球低下(41%)、neutropenia (12-14%)、貧血(16-26%)]
禁忌症：過敏
如果出現嚴重骨髓抑制的問題(ANC<500)，可考慮給G-CSF

(2) Val-ganciclovir (口服)

是Ganciclovir的pro-drug→副作用類似

(3) Foscarnet

Pyrophosphate的類似物，能夠抑制病毒DNA的合成
不需由病毒的kinase活化→在ganciclovir-resistant CMV感染有效！
副作用
發燒(65%)、頭痛(26%)、噁心、嘔吐、貧血、低血鉀、低血鈣、低血磷、低血鎂

(4) Cidofovir

效果非常強、但毒性高、較少使用
Cidofovir的活性物質能夠抑制DNA polymerase
給予induction藥物時，同時給probencid。probenecid能夠抑制有機陰離子在proximal tubule的移動，以減少此藥物的腎毒性；此外也要記得要給大量水分！hydration！
副作用：要特別注意腎毒性！→蛋白尿、Fanconi syndrome等

治療-局部治療

眼內注射抗病毒藥物
Ganciclovir implant
→緩慢釋放抗病毒藥物達8個月
→systemic toxicity低、然而另外一隻眼睛發展CMV retinitis的風險較高
若有視網膜剝離，可以做雷射治療(Laser photocoagulation)或是做PPV (pars plana vitrectomy)
若因為AIDS而導致CMV retinitis，若使用HAART要小心IRIS (immune reconstruction inflammatory disease，詳見Day113筆記IRIS)
- 機轉：因為免疫增強→對於CMV產生強烈免疫反應→發炎變嚴重
- 使用抗病毒藥物後，理論上症狀應該改善，但若加入ART反而出現新的視力症狀，就要想到IRIS的可能性！
- 表現：可能有retinitis或是uveitis
- 何時應該加入ART治療呢？
  →目前未有定論，但是大部分專家認為在CMV治療兩周後再加入

Altaweel M (2014). CMV retinitis. Retrieved 2015 Jul 12th from http://emedicine.medscape.com/

Zachary KC (2014). Ganciclovir and valganciclovir: an overview. Retrieved 2015 Jul 12th from www.uptodate.com