急性結石性膽囊炎(Acute calculous cholecystitis)

[TinyNotes]

簡介

膽囊炎，為膽囊的發炎，經常是膽結石疾病的併發症，相關定義如下

• acute calculous cholecystitis
  右上腹痛、發燒、白血球升高、和膽結石相關
• acalculous cholecystitis
  臨床表現為急性膽囊炎，但和膽結石無關
  常出現在critically ill患者，約占膽囊炎的10%
• chronic cholecystitis
  膽囊的慢性發炎、可能和膽結石的慢性刺激
  導致膽囊纖維化、變厚

病生理機轉

• 因為cystic duct堵塞
  →膽囊發炎 (可能和lysolecithin有關)
  →導致膽囊腫大、膽汁secondary infection

• 常見的致病菌：E.Coli，Enterococcus、Klebsiella、Enterobacter

臨床表現

• 右上腹痛(可能轉移到右側肩背)、噁心、嘔吐、食慾不振

• 常常在食用油膩食物後一小時產生疼痛

• 疼痛會持續4-6個小時

診斷

(1) PE

• 右上腹疼痛、Murphy sign、也可能有Muscle guarding

(2) Lab

• 急性發炎：leukocytosis、left shift

• 急性膽囊炎並不常合併肝指數或是bilirubin的升高

• 如果有的話，要考慮到cholangitis、choledocholithiasis (CBD stone)
  或是Mirizzi syndrome (石頭卡在遠端cystic duct→由外壓迫CBD)

(3) 影像

• Sono
  壁變厚(>4-5mm)、水腫(double wall sign)
  敏感度>90-95%，特異度約80%

• Sonographic Murphy’s sign (用探頭去壓膽囊，造成疼痛)

• CT
  有些石頭會看不到 (因為部分石頭會和膽汁isodense)
  看併發症的能力比較好

• 核醫檢查
  使用Tc99m-hepatic iminodiacetic acid (HIDA scan)
  這些放射性物質會被肝臟吸收，由膽道排出
  如果膽囊沒有顯影→cystic duct堵塞

• MR cholangiography (MRCP)：非侵入性、敏感性高！

併發症

• Gangrenous cholecystitis：最常見的併發症，產生sepsis-like的表現

• Perforation
  通常在gangrene後發生，大部分產生局部abscess
  但也有可能進展到腹膜炎

• 其他：fistula、emphysematous cholecystitis

治療

• NPO，開始飲食後也要避免油膩的食物

• Pain control：NSAIDs、Opioids
  傳統認為Morphine會讓Sphincter of Oddi收縮，導致更嚴重的疼痛，但一篇系統性回顧文章指出並沒有足夠的證據要避免morphine的使用

• Antibiotics
  要cover GNB、anaerobic
  大部分的狀況：使用7-10天，若有bacteremia：使用14天

• 介入性治療：包括膽囊切除術、引流(ex. PTGBD)

  • 緊急介入的indication：
    →患者的症狀持續進展、無法控制的疼痛、血流動力學不穩
    → 懷疑已經進展到gall bladder gangrene、perforation

  • 如果患者沒有緊急介入的indication，且開刀風險低者，建議在這次住院就切除 (Class 1A)→可以減少手術的危險性

  • 如果患者沒有緊急介入的indication，但開刀風險高者，且症狀沒有改善者，採用引流(ex. PTGBD)；等穩定後，再考慮切除膽囊

Reference

Zakkp SF, Afdgal NH (2013). Acute cholecystitis: pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Retrieved 2015 Sep 3rd from www.uptodate.com

Volmer CM, Zakko SF, Afdhal NH (2015). Treatment of acute calculous cholecystitis. Retrieved 2015 Sep 3rd from www.uptodate.com