急性結石性膽囊炎(Acute calculous cholecystitis)



  • 簡介

    膽囊炎,為膽囊的發炎,經常是膽結石疾病的併發症,相關定義如下

    • acute calculous cholecystitis
      右上腹痛、發燒、白血球升高、和膽結石相關
    • acalculous cholecystitis
      臨床表現為急性膽囊炎,但和膽結石無關
      出現在critically ill患者,約占膽囊炎的10%
    • chronic cholecystitis
      膽囊的慢性發炎、可能和膽結石的慢性刺激
      導致膽囊纖維化、變厚

    病生理機轉

    • 因為cystic duct堵塞
      →膽囊發炎 (可能和lysolecithin有關)
      →導致膽囊腫大、膽汁secondary infection

    • 常見的致病菌:E.Coli,Enterococcus、Klebsiella、Enterobacter

    臨床表現

    • 右上腹痛(可能轉移到右側肩背)、噁心、嘔吐、食慾不振

    • 常常在食用油膩食物後一小時產生疼痛

    • 疼痛會持續4-6個小時

    診斷

    (1) PE

    • 右上腹疼痛、Murphy sign、也可能有Muscle guarding

    (2) Lab

    • 急性發炎:leukocytosis、left shift

    • 急性膽囊炎並不常合併肝指數或是bilirubin的升高

    • 如果有的話,要考慮到cholangitis、choledocholithiasis (CBD stone)
      或是Mirizzi syndrome (石頭卡在遠端cystic duct→由外壓迫CBD)

    (3) 影像

    • Sono
      壁變厚(>4-5mm)、水腫(double wall sign)
      敏感度>90-95%,特異度約80%

    • Sonographic Murphy’s sign (用探頭去壓膽囊,造成疼痛)

    • CT
      有些石頭會看不到 (因為部分石頭會和膽汁isodense)
      看併發症的能力比較好

    • 核醫檢查
      使用Tc99m-hepatic iminodiacetic acid (HIDA scan)
      這些放射性物質會被肝臟吸收,由膽道排出
      如果膽囊沒有顯影→cystic duct堵塞

    • MR cholangiography (MRCP):非侵入性、敏感性高!

    併發症

    • Gangrenous cholecystitis:最常見的併發症,產生sepsis-like的表現

    • Perforation
      通常在gangrene後發生,大部分產生局部abscess
      但也有可能進展到腹膜炎

    • 其他:fistula、emphysematous cholecystitis

    治療

    • NPO,開始飲食後也要避免油膩的食物

    • Pain control:NSAIDs、Opioids
      傳統認為Morphine會讓Sphincter of Oddi收縮,導致更嚴重的疼痛,但一篇系統性回顧文章指出並沒有足夠的證據要避免morphine的使用

    • Antibiotics
      要cover GNB、anaerobic
      大部分的狀況:使用7-10天,若有bacteremia:使用14天

    • 介入性治療:包括膽囊切除術、引流(ex. PTGBD)

      • 緊急介入的indication:
        →患者的症狀持續進展、無法控制的疼痛、血流動力學不穩
        → 懷疑已經進展到gall bladder gangrene、perforation

      • 如果患者沒有緊急介入的indication,且開刀風險低者,建議在這次住院就切除 (Class 1A)→可以減少手術的危險性

      • 如果患者沒有緊急介入的indication,但開刀風險高者,且症狀沒有改善者,採用引流(ex. PTGBD);等穩定後,再考慮切除膽囊

    Reference

    Zakkp SF, Afdgal NH (2013). Acute cholecystitis: pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Retrieved 2015 Sep 3rd from www.uptodate.com

    Volmer CM, Zakko SF, Afdhal NH (2015). Treatment of acute calculous cholecystitis. Retrieved 2015 Sep 3rd from www.uptodate.com