免疫重建發炎症候群(IRIS)

[TinyNotes]

簡介

免疫重建發炎症候群(IRIS)簡單來說，是HIV感染者使用HAART雞尾酒療法後，結果反而導致原先的感染疾病症狀(可能是急性或subclinical的感染)變得更加嚴重。使用HAART後，免疫功能改善，可能導致局部或全身性的發炎反應變強，導致IRIS的發生！

致病機轉

• HAART可以在治療開始1-2周
  →將病毒量降90%左右(下降持續8-12，接著就穩定)
  →同時免疫細胞也跟著回升(CD4↑)

• CD4的增加有兩個高峰
  →HAART用後3-6個月：CD4快速↑，和CD45RO+記憶T細胞↑有關
  →另一波則較慢，新生成的CD4進入血液循環中

• 淋巴球增加後→免疫反應變強→產生局部或全身發炎→IRIS

診斷標準→目前沒有共通的定義

• CD4數量少(通常小於100/microL)的AIDS患者

• 病人對於HAART有反應性

• 排除具有抗藥性的感染、細菌二次感染、藥物過敏等狀況

• 臨床上出現發炎反應的症狀

• 時序性：症狀發生在使用HAART後

和IRIS相關的感染

TB、MAC、CMV、cryptococcus、PJP、herpes simplex、HBV、HHV8等

危險因子

• 許多研究指出，治療時CD4越低，發生IRIS的風險越高

• 和對於藥物的反應性也有關連

臨床表現→和原先的感染有關係！

(1) TB and IRIS

• 發燒、全身無力、體重下降、呼吸道症狀變嚴重、影像學上可能短暫變差；但很少會進展到ARDS的狀況

• 如果是肺外結核→lymphadenitis變嚴重、新的肋膜積液、發燒等

(2) Crytococcus和IRIS

• 可能在肺部或CNS出現相關症狀，開始HAART後兩個月出現

• CNS
  儘管使用抗真菌藥物，病人還是會發燒、頭痛、畏光、頸部僵硬等，抽CSF可能會看到發炎細胞增加，但是培養不出東西

• 肺部
  可能會開洞、血氧掉、呼吸衰竭、甚至ARDS

(3) CMV和IRIS

• 可能會出現IRU(immune recovery uveitis)→視線模糊、閃光、眼痛

• 若本身有CMV視網膜炎→發炎更嚴重、甚至vitritis、黃斑部水腫等

(4) B肝、C肝和IRIS

• HAART後→結果肝臟酵素↑，合併發燒、夜汗、疲倦、黃疸等

(5) 總結
IRIS會讓原先的感染症狀和發炎更為嚴重，其他的病原體在此不一一贅述，有興趣可以再查uptodate

處理

• DHHS guideline：在急性感染治療開始2周後再給與HAART

• 藥物的選擇則須考量到治療感染所使用的藥物，小心交互作用

• 如果產生IRIS的話？

  • 當病人的狀況輕度到中度，應該繼續使用HAART藥物
    但如果病人已經需要住院、甚至危及到生命，此時應該要停藥
  • 抗發炎藥物的角色
    →目前沒有controlled trial，但許多報告顯示能夠減緩發炎症狀

預防

• 如果本身有些伺機性的感染，可以在HAART開始前一兩個月就先治療

• 先把殘存的感染源消滅，能夠減少後續發炎反應的嚴重度

• 治療開始前要先survey是否有伺機性感染的可能性

Reference

Sexton. D. J., Pien. B. C.(2014). Immune reconstitution inflammatory syndrome. Retrieved 8th Sep from www.uptodate.com