免疫重建發炎症候群(IRIS)


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    簡介

    免疫重建發炎症候群(IRIS)簡單來說,是HIV感染者使用HAART雞尾酒療法後,結果反而導致原先的感染疾病症狀(可能是急性或subclinical的感染)變得更加嚴重。使用HAART後,免疫功能改善,可能導致局部或全身性的發炎反應變強,導致IRIS的發生!

    致病機轉

    • HAART可以在治療開始1-2周
      →將病毒量降90%左右(下降持續8-12,接著就穩定)
      →同時免疫細胞也跟著回升(CD4↑)

    • CD4的增加有兩個高峰
      →HAART用後3-6個月:CD4快速↑,和CD45RO+記憶T細胞↑有關
      →另一波則較慢,新生成的CD4進入血液循環中

    • 淋巴球增加後→免疫反應變強→產生局部或全身發炎→IRIS

    診斷標準→目前沒有共通的定義

    • CD4數量少(通常小於100/microL)的AIDS患者

    • 病人對於HAART有反應性

    • 排除具有抗藥性的感染、細菌二次感染、藥物過敏等狀況

    • 臨床上出現發炎反應的症狀

    • 時序性:症狀發生在使用HAART後

    和IRIS相關的感染

    TB、MAC、CMV、cryptococcus、PJP、herpes simplex、HBV、HHV8等

    危險因子

    • 許多研究指出,治療時CD4越低,發生IRIS的風險越高

    • 和對於藥物的反應性也有關連

    臨床表現→和原先的感染有關係!

    (1) TB and IRIS

    • 發燒、全身無力、體重下降、呼吸道症狀變嚴重、影像學上可能短暫變差;但很少會進展到ARDS的狀況

    • 如果是肺外結核→lymphadenitis變嚴重、新的肋膜積液、發燒等

    (2) Crytococcus和IRIS

    • 可能在肺部或CNS出現相關症狀,開始HAART後兩個月出現

    • CNS
      儘管使用抗真菌藥物,病人還是會發燒、頭痛、畏光、頸部僵硬等,抽CSF可能會看到發炎細胞增加,但是培養不出東西

    • 肺部
      可能會開洞、血氧掉、呼吸衰竭、甚至ARDS

    (3) CMV和IRIS

    • 可能會出現IRU(immune recovery uveitis)→視線模糊、閃光、眼痛

    • 若本身有CMV視網膜炎→發炎更嚴重、甚至vitritis、黃斑部水腫等

    (4) B肝、C肝和IRIS

    • HAART後→結果肝臟酵素↑,合併發燒、夜汗、疲倦、黃疸等

    (5) 總結
    IRIS會讓原先的感染症狀和發炎更為嚴重,其他的病原體在此不一一贅述,有興趣可以再查uptodate

    處理

    • DHHS guideline:在急性感染治療開始2周後再給與HAART

    • 藥物的選擇則須考量到治療感染所使用的藥物,小心交互作用

    • 如果產生IRIS的話?

      • 當病人的狀況輕度到中度,應該繼續使用HAART藥物
        但如果病人已經需要住院、甚至危及到生命,此時應該要停藥
      • 抗發炎藥物的角色
        →目前沒有controlled trial,但許多報告顯示能夠減緩發炎症狀

    預防

    • 如果本身有些伺機性的感染,可以在HAART開始前一兩個月就先治療

    • 先把殘存的感染源消滅,能夠減少後續發炎反應的嚴重度

    • 治療開始前要先survey是否有伺機性感染的可能性

    Reference

    Sexton. D. J., Pien. B. C.(2014). Immune reconstitution inflammatory syndrome. Retrieved 8th Sep from www.uptodate.com