呼吸器相關的肺炎(VAP)



  • 簡介

    呼吸器相關肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)是院內感染的一種,定義是在使用呼吸器48小時後新產生的肺炎。VAP相當常見,也相當重要,早期發現並給予治療才能提高存活率!

    臨床表現

    • 發燒、痰變多變稠、leukocytosis、呼吸速率↑、saturation↓

    • PE:rhonchi↑、crackle、呼吸音↓、有時可能會有wheezing、血痰等

    診斷評估

    • chest imaging:懷疑有pneumonia,趕快照張CXR

    • 呼吸道分泌物培養
      nonbronchoscopic(ex.抽痰);broncoscopic(ex.洗BAL)
      (註:BAL,bronchoalveolar lavage,簡單來說就是使用氣管鏡,將saline灌入氣管中,再將液體吸出→作後續的培養與鑑別)

    • 鏡檢(染gram stain)、送培養→選擇合適的抗生素

    • 可以抽CRP、procalcitonin (bacterial infection biomarker)

    診斷條件

    • 使用mechanical ventilator 48小時之後,新出現的肺炎
      (CXR有新浸潤or培養positive)

    • 鑑別診斷
      aspiration pneumonia(有嗆到的history)
      肺栓塞(CT angiography、V/Q scanning)
      ARDS:急性雙側浸潤;通常會有risk factor、culture不一定會(+)
      其他:藥物、輻射、肺泡出血等

    常見菌種

    MRSA、MSSA、綠膿桿菌、Stenotrophomonas、AB菌

    治療

    • 穩定vital sign,並且給予合適的抗生素!

    • 經驗性抗生素需要參考病人的狀態、各醫院的盛行菌種等條件做選擇!

    預防

    2008年,IDSA提出了一些建議,希望能夠降低VAP的發生率
    (1) decontamination of the oropharynx

    • 因為口腔清潔差→口腔菌量↑

    • 在2007年,以篇meta-analysis指出,在使用呼吸器的病人,若給予預防性的口腔用殺菌劑(oral application),能夠有效降低VAP的發生率

    (2) probiotics益生菌

    • 有研究顯示使用益生菌能夠降低口腔菌種的colonization→因此降低VAP的產生(但並未說明是否改善死亡率)

    (3) 避免嗆到

    • 病人的姿勢、subglottic drainage、胃容量監控等