癢的成因與評估


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    簡介

    癢是個非常常見的症狀,大部分來自於各種不同的皮膚疾病,但也有可能和系統性疾病、神經精神相關疾病有關連性,相當複雜。

    病生理機轉

    (1) 神經傳遞

    • 癢的訊息傳遞主要是周邊的histamine-sensitive C nerve fibers

    • 只有佔全身C nerve fiber的5%左右

    • 傳導較慢(無髓鞘)、末端分支廣

    (2) 傳遞路徑

    • 這些神經會因為許多neural mediator刺激(包括histamine、protease、substance P、nerve growth factor等)

    • 接著會到對側的spinothalamic tract

    • 到丘腦

    • 到多處的cerebral cortex
      →表示無專一處理這個訊號的腦區
      →可以解釋為什麼癢和許多生理心理因子都有關聯性存在

    • 抓和摩擦皮膚能夠減少癢的傳遞 (gate theory)
      抓也可以同時刺激痛覺受器→抑制癢覺的傳遞

    分類

    (1) 時程

    • 急性癢:6周內

    • 慢性癢:大於6周→非常難以處理、且可能會影響生活

    (2) 另一個分類方法為

    • Group I:發炎的皮膚處感到癢

    • Group II:正常的皮膚感到癢

    • Group III:癢伴隨著嚴重的搔抓傷口

    (3) 成因的分類

    • 皮膚因素:乾燥、脂漏性、異位性皮膚炎、皮膚病灶等

    • 系統性因素:慢性腎臟病、肝病、血液疾病、藥物疹等

    • 神經因素:因為周邊/中樞神經病變的癢覺

    • 心理因素:憂鬱、焦慮等

    成因

    (1) 皮膚因素

    • 乾燥(xerosis)
      是老年人常見的原因,冬季乾燥時嚴重→冬季癢

    • 異位性皮膚炎
      過敏體質,嚴重的癢,顯著影響睡眠及生活
      對環境刺激敏感,流汗、溫度變化等都可能造成癢

    • 接觸性皮膚炎
      可以分成『allergic』和『irritant』兩大類
      Allergic:因為過敏導致
      Irritant:因為物理性刺激,導致皮膚的發炎

    • 蕁麻疹Utricaria:因為過敏、angioedema導致

    • 真菌感染:Tinea、Candida等

    • Lichen simplex chronicus
      慢性抓癢導致皮膚苔癬化(Lichenification)
      常在異位性皮膚炎患者上看到
      患者越抓越癢、不斷惡性循環

    • Psoriasis:典型會有邊界明顯、脫屑的斑塊

    • Scabies
      因為疥蟲傳播,夜間劇癢、皮膚柔軟皺褶處
      通常會有face sparing(除了小孩子之外)

    • 其他:寄生蟲(蝨子)、各種皮膚濕疹、Bullous pemphingoid等

    (2) 系統性因素

    • 尿毒症Uremic pruritus
      →常在ESRD患者出現,主要在背部
      →可能在洗腎的過程或是結束時加劇

    • Cholestatic pruritus
      →典型從手指末端開始癢→不斷往上到手腳掌
      →包括肝炎、膽管炎、阻塞性黃疸等

    • 惡性腫瘤

      • 可能是某些血液科腫瘤的表現 (但和solid tumor的關聯性較不強)

      • 常見的腫瘤包括Hodgkin lymphoma、non-Hodgkin lymphoma、mycosis fungoides、Polycythemia vera、leukemia、plasma cell dyscrasis、Gastric carcinoid等

      • Hodgkin lymphoma:有30%的患者以癢為表現

      • Polycythemia vera
        2/3的患者有『Aquagenic pruritis』
        碰到水後數分鐘,身體開始覺得很癢
        aquagenic pruritis常在PV診斷前數年出現

      • Mycosis fungoides:若進展到紅皮症(Sezary)會非常非常癢!

      • Gastric carcinoid:間歇性的histamine flush,常伴隨著癢覺

    • 甲狀腺:全身癢是Thyrotoxicosis常見的表現

    • 風濕免疫疾病:皮肌炎常會癢;但cutaneous lupus通常不會癢

    • 藥物:可能來自於過敏;藥物光敏感性;藥物造成的皮膚乾燥

    (3) 神經因素(neuropathic itch)

    • brachioradial pruritis
      局部的前臂癢、冰敷後就能得到緩解(ice-pack sign)
      前驅因子:『C5-C8的頸神經根impingement』
      加劇因子:『日曬』

    • notalgia paresthetica
      因為神經的壓迫,導致局部區域感到癢

    • postherpetic neuralgia
      有疱疹後neuralgia的患者中,30-58%在原先長水泡處感到癢

    (4) 精神心理因素

    • 許多精神/心理因素會導致癢→精神疾病、身體化疾病等

    • Psychogenic excoriation
      →患者會不斷去抓正常的皮膚,抓到皮膚都受傷、越抓越癢
      →通常抓不到的地方,皮膚就會是正常的
      →通常和壓力、焦慮等有關係

    • Delusional parasitosis:覺得有寄生蟲在皮膚鑽的妄想

    評估

    • 審視皮膚是否有primary skin lesion→有的話偏向皮膚疾病

    • 如果是全身癢,且只有secondary skin lesion

      • 考慮是否有系統性、神經、精神性
      • 要問病史、症狀、藥物、旅遊、精神疾病、其他成員的狀況
      • 不建議一開始就做一堆檢查,要先確定沒有皮膚病灶,而且對於止藥藥物反應不佳→之後再survey
      • 抽CBC/DC,肝腎功能,黃疸、甲狀腺、CXR等
    • 如果是局部癢、沒有primary skin lesion
      →比較有可能是神經性和精神性的癢
      →如果同時有燒灼感、疼痛、感覺喪失比較偏向神經性

    Fazio SB, Yosipovitch G (2015). Pruritis: Etiology and patient evaluation. Retrieved 2015 Oct 27th from www.uptodate.com.



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