癢的成因與評估

[TinyNotes]

簡介

癢是個非常常見的症狀，大部分來自於各種不同的皮膚疾病，但也有可能和系統性疾病、神經精神相關疾病有關連性，相當複雜。

病生理機轉

(1) 神經傳遞

• 癢的訊息傳遞主要是周邊的histamine-sensitive C nerve fibers

• 只有佔全身C nerve fiber的5%左右

• 傳導較慢(無髓鞘)、末端分支廣

(2) 傳遞路徑

• 這些神經會因為許多neural mediator刺激(包括histamine、protease、substance P、nerve growth factor等)

• 接著會到對側的spinothalamic tract

• 到丘腦

• 到多處的cerebral cortex
  →表示無專一處理這個訊號的腦區
  →可以解釋為什麼癢和許多生理心理因子都有關聯性存在

• 抓和摩擦皮膚能夠減少癢的傳遞 (gate theory)
  抓也可以同時刺激痛覺受器→抑制癢覺的傳遞

分類

(1) 時程

• 急性癢：6周內

• 慢性癢：大於6周→非常難以處理、且可能會影響生活

(2) 另一個分類方法為

• Group I：發炎的皮膚處感到癢

• Group II：正常的皮膚感到癢

• Group III：癢伴隨著嚴重的搔抓傷口

(3) 成因的分類

• 皮膚因素：乾燥、脂漏性、異位性皮膚炎、皮膚病灶等

• 系統性因素：慢性腎臟病、肝病、血液疾病、藥物疹等

• 神經因素：因為周邊/中樞神經病變的癢覺

• 心理因素：憂鬱、焦慮等

成因

(1) 皮膚因素

• 乾燥(xerosis)
  是老年人常見的原因，冬季乾燥時嚴重→冬季癢

• 異位性皮膚炎
  過敏體質，嚴重的癢，顯著影響睡眠及生活
  對環境刺激敏感，流汗、溫度變化等都可能造成癢

• 接觸性皮膚炎
  可以分成『allergic』和『irritant』兩大類
  Allergic：因為過敏導致
  Irritant：因為物理性刺激，導致皮膚的發炎

• 蕁麻疹Utricaria：因為過敏、angioedema導致

• 真菌感染：Tinea、Candida等

• Lichen simplex chronicus
  慢性抓癢導致皮膚苔癬化(Lichenification)
  常在異位性皮膚炎患者上看到
  患者越抓越癢、不斷惡性循環

• Psoriasis：典型會有邊界明顯、脫屑的斑塊

• Scabies
  因為疥蟲傳播，夜間劇癢、皮膚柔軟皺褶處
  通常會有face sparing(除了小孩子之外)

• 其他：寄生蟲(蝨子)、各種皮膚濕疹、Bullous pemphingoid等

(2) 系統性因素

• 尿毒症Uremic pruritus
  →常在ESRD患者出現，主要在背部
  →可能在洗腎的過程或是結束時加劇

• Cholestatic pruritus
  →典型從手指末端開始癢→不斷往上到手腳掌
  →包括肝炎、膽管炎、阻塞性黃疸等

• 惡性腫瘤

  • 可能是某些血液科腫瘤的表現 (但和solid tumor的關聯性較不強)

  • 常見的腫瘤包括Hodgkin lymphoma、non-Hodgkin lymphoma、mycosis fungoides、Polycythemia vera、leukemia、plasma cell dyscrasis、Gastric carcinoid等

  • Hodgkin lymphoma：有30%的患者以癢為表現

  • Polycythemia vera
    2/3的患者有『Aquagenic pruritis』
    碰到水後數分鐘，身體開始覺得很癢
    aquagenic pruritis常在PV診斷前數年出現

  • Mycosis fungoides：若進展到紅皮症(Sezary)會非常非常癢！

  • Gastric carcinoid：間歇性的histamine flush，常伴隨著癢覺

• 甲狀腺：全身癢是Thyrotoxicosis常見的表現

• 風濕免疫疾病：皮肌炎常會癢；但cutaneous lupus通常不會癢

• 藥物：可能來自於過敏；藥物光敏感性；藥物造成的皮膚乾燥

(3) 神經因素(neuropathic itch)

• brachioradial pruritis
  局部的前臂癢、冰敷後就能得到緩解(ice-pack sign)
  前驅因子：『C5-C8的頸神經根impingement』
  加劇因子：『日曬』

• notalgia paresthetica
  因為神經的壓迫，導致局部區域感到癢

• postherpetic neuralgia
  有疱疹後neuralgia的患者中，30-58%在原先長水泡處感到癢

(4) 精神心理因素

• 許多精神/心理因素會導致癢→精神疾病、身體化疾病等

• Psychogenic excoriation
  →患者會不斷去抓正常的皮膚，抓到皮膚都受傷、越抓越癢
  →通常抓不到的地方，皮膚就會是正常的
  →通常和壓力、焦慮等有關係

• Delusional parasitosis：覺得有寄生蟲在皮膚鑽的妄想

評估

• 審視皮膚是否有primary skin lesion→有的話偏向皮膚疾病

• 如果是全身癢，且只有secondary skin lesion

  • 考慮是否有系統性、神經、精神性
  • 要問病史、症狀、藥物、旅遊、精神疾病、其他成員的狀況
  • 不建議一開始就做一堆檢查，要先確定沒有皮膚病灶，而且對於止藥藥物反應不佳→之後再survey
  • 抽CBC/DC，肝腎功能，黃疸、甲狀腺、CXR等

• 如果是局部癢、沒有primary skin lesion
  →比較有可能是神經性和精神性的癢
  →如果同時有燒灼感、疼痛、感覺喪失比較偏向神經性

Fazio SB, Yosipovitch G (2015). Pruritis: Etiology and patient evaluation. Retrieved 2015 Oct 27th from www.uptodate.com.