肺葉切除簡介


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    簡介

    肺癌的盛行率不斷提高,也是目前台灣惡性腫瘤死亡人數第一位的腫瘤。治療上,早期肺癌可以考慮進行肺葉切除,將病灶移除達到治療的效果。

    肺葉的解剖結構

    • 左肺:兩個肺葉,右肺:三個肺葉 (左二右三)

    • 左肺可以細分為8個肺節;右肺則可分成10個肺節
      (也有說法是兩邊都可細分成10個肺節)
      左肺:(1,2,3,4,5) (6,7,8)
      右肺:(1,2,3) (4,5) (6,7,8,9,10)
      只要記得第6肺節是下肺葉的最高處

    • 左肺的容積較小(45%),右肺相對較大(55%)
      →左肺葉:22% (上),23%(下)
      →右肺葉:22% (上),10% (中),23% (下)
      →可用來輔助後續肺葉切除的估算

    肺葉切除的方式

    (1) Wedge resection楔形切除術

    • 適用於較周邊的病灶,直接削一塊下來

    (2) Lobectomy肺葉切除術

    • 將整個肺葉切除

    • 目前還是gold standard

    (3) Segmentectomy肺節切除術

    • 分出一個肺節後切除

    • 難度較高,需要分支氣管、血管、淋巴等,是目前的顯學

    • 目前3年的follow-up,結果並不劣於lobectomy (還在看更久的data)

    (4) Pneumonectomy全肺切除術

    • 通常用在比較靠近hilum的病灶,整個肺都切掉

    術前肺功能:肺容積(看FEV1)

    (1) 目標是希望術後能夠至少要能達到2倍的tidal volume

    • 正常體型的tidal volume大約是350-450mL

    • 2倍TV就能夠活動,但動一動就很喘,只能維持基本生活

    • 小於2倍TV (大約0.8L),就可能需要使用ventilator

    • FEV1可以用來預測pulmonary reserve

    (2) 肺葉切除後肺容量的估算

    • 可以用上述每個lobe的volume來計算
      或是將肺分成18個小等分,切掉幾個節就減多少容量

    • 但實際上的估算更為複雜,有些在hilum的腫瘤,其實該肺葉已經塞住沒有function,切掉後對於整體lung volume的影響很有限

    (3) Guideline

    • 各家的guideline有所差異,當時在北榮學到的作法如下:

      • 做lobectomy:希望FEV1能夠在1.5L以上

      • 做pneumonectomy:希望FEV1能夠在2L以上

      • FEV1 > 80%

    • 需要依照實際狀況去調整
      因為有些患者其實切完後不一定會低於2倍tidal volume

      • 例1
        一個左肺hilum tumor導致lung total collapse,術前FEV1=1.5L,將左肺葉全切除後,因為該肺本來就沒有功能,術後的FEV1並不一定會掉很多)
      • 例2
        一個很瘦小的女性,TV本來就很小,儘管術前FEV1=1.2L,就可能是她最好的lung volume了,所以這時開刀也不一定會有問題

    術前肺功能:DLCO

    (1) DLCO

    • DLCO能夠反映一個人的換氣狀況

    • 如果DLCO很差,代表換氣功能非常糟,儘管插管後,FiO2也不好降

    (2) guideline

    • 如果DLCO >80%,風險較低

    其他評估方式

    • 運動功能:6 min walking test

    • Heart function:看EF狀況(核醫的EF wall motion或心臟超音波)

    Reference

    • Weinberger SE (2015). Preoperative evaluation for lung resection. Retrieved 2015 Dec 23rd from www.uptodate.com

    • 台北榮民總醫院胸腔外科實習教學內容

    • Colice, G. L., Shafazand, S., Griffin, J. P., Keenan, R., & Bolliger, C. T. (2007). Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines. CHEST Journal, 132(3_suppl), 161S-177S.