痔瘡(Hemorrhoids)



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    簡介

    Hemorrhoids是肛管中正常組織,為肛門的軟墊,在內括約肌內襯協助肛門的封閉,避免糞便的滲漏。然而,當這肛門軟墊發生異常時,會導致許多臨床症狀,包括出血、搔癢、脫垂與疼痛,造成許多人的困擾,也就是大家俗稱的痔瘡。

    盛行率

    相當常見的困擾,英美做出來的結果約有4%

    痔瘡的結構

    • 包括黏膜下血管(動靜脈交通AVM)、結締組織、平滑肌纖維

    • 是AV malformation(動脈直接接靜脈),而不是靜脈曲張

    • 痔瘡組織的血管走向為IMA分支→AVM→internal pudendal vein→IVC

    痔瘡的分類

    (1) 在dentate line以內:內痔

    • 好發於3點鐘、7點鐘、11點鐘方向→和IMA的blood supply一致

    • 腸道的神經所支配,所以通常不會疼痛,主要的表現是流血

    • 內痔可以再分成四個等級,越嚴重就要越積極的治療!

    內痔等級 表現
    第一級 內痔凸向肛門,有無痛出血的症狀
    第二級 內痔在排便時會掉到肛門外,但可以自動回縮
    第三級 內痔在排便時會掉到肛門外,可以用手推回去
    第四級 內痔完全掉到肛門外,無法推回去

    (2) 在dentate line以外:外痔

    • 表面為squamous epithelium,為體表感覺,會痛!!!

    • 因此治療外痔時需要打局部麻醉藥,不然會非常非常疼痛!!

    病理機轉:肛門軟墊滑動假說

    因為老化或外在因素的影響(ex.排便太用力),導致結締組織的退化和斷裂,最後導致痔瘡組織的凸出滑脫,形成病態痔瘡與後續的症狀

    Risk factor

    • 排便用力
      不只是便秘會,有時腹瀉也會引發痔瘡

    • 腹壓增加
      →導致IVC的回流↓→血流積在痔瘡組織
      →腹壓增加的原因包括懷孕、肝硬化、腹水等

    • 老化
      痔瘡組織老化導致無法維持原來的功能

    臨床表現

    (1) 出血

    • 主要是內痔無痛性出血,主訴常常是排便時有鮮紅色的血

    • 有些人的出血量大,可能會有貧血的問題

    • 發現排便時出血不要馬上歸咎於痔瘡,最好還是做個DRE、肛門鏡、高危險族群也可安排個腸鏡檢查一下!

    (2) 搔癢pruritis

    • 肛門軟墊組織功能受損,導致糞便滲漏,刺激皮膚導致癢

    (3) 疼痛

    • 主要是外痔(為體表神經支配)

    • 若產生栓塞(thrombosis),會導致非常劇烈的疼痛

    治療

    • 保守治療:溫水坐浴(sitz bath),多吃高纖蔬菜水果,注意水分攝取

    • 藥物治療:軟便劑、止痛藥、栓劑等

    • Rubber band ligation
      有出血的二三級內痔可做,用器械將rubber band綁在內痔的基部,阻斷blood supply,減少出血

    • 硬化治療
      將化學藥劑(ex.酚)注入內痔的黏膜,導致纖維化,使組織萎縮

    • 如果是比較嚴重的內痔(對前述治療反應不佳,或到第四期),以及明顯症狀的外痔,可考慮用手術切除!

    • 手術後注意傷口和疼痛!給止痛藥、軟便劑、傷口穩定後多溫水坐浴