痔瘡(Hemorrhoids)
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簡介
Hemorrhoids是肛管中正常組織，為肛門的軟墊，在內括約肌內襯協助肛門的封閉，避免糞便的滲漏。然而，當這肛門軟墊發生異常時，會導致許多臨床症狀，包括出血、搔癢、脫垂與疼痛，造成許多人的困擾，也就是大家俗稱的痔瘡。
盛行率
相當常見的困擾，英美做出來的結果約有4%
痔瘡的結構
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包括黏膜下血管(動靜脈交通AVM)、結締組織、平滑肌纖維
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是AV malformation(動脈直接接靜脈)，而不是靜脈曲張
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痔瘡組織的血管走向為IMA分支→AVM→internal pudendal vein→IVC
痔瘡的分類
(1) 在dentate line以內：內痔
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好發於3點鐘、7點鐘、11點鐘方向→和IMA的blood supply一致
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為腸道的神經所支配，所以通常不會疼痛，主要的表現是流血
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內痔可以再分成四個等級，越嚴重就要越積極的治療！
內痔等級 表現 第一級 內痔凸向肛門，有無痛出血的症狀 第二級 內痔在排便時會掉到肛門外，但可以自動回縮 第三級 內痔在排便時會掉到肛門外，可以用手推回去 第四級 內痔完全掉到肛門外，無法推回去 (2) 在dentate line以外：外痔
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表面為squamous epithelium，為體表感覺，會痛！！！
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因此治療外痔時需要打局部麻醉藥，不然會非常非常疼痛！！
病理機轉：肛門軟墊滑動假說
因為老化或外在因素的影響(ex.排便太用力)，導致結締組織的退化和斷裂，最後導致痔瘡組織的凸出滑脫，形成病態痔瘡與後續的症狀
Risk factor
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排便用力
不只是便秘會，有時腹瀉也會引發痔瘡 -
腹壓增加
→導致IVC的回流↓→血流積在痔瘡組織
→腹壓增加的原因包括懷孕、肝硬化、腹水等 -
老化
痔瘡組織老化導致無法維持原來的功能
臨床表現
(1) 出血
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主要是內痔無痛性出血，主訴常常是排便時有鮮紅色的血
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有些人的出血量大，可能會有貧血的問題
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發現排便時出血不要馬上歸咎於痔瘡，最好還是做個DRE、肛門鏡、高危險族群也可安排個腸鏡檢查一下！
(2) 搔癢pruritis
- 肛門軟墊組織功能受損，導致糞便滲漏，刺激皮膚導致癢
(3) 疼痛
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主要是外痔(為體表神經支配)
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若產生栓塞(thrombosis)，會導致非常劇烈的疼痛
治療
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保守治療：溫水坐浴(sitz bath)，多吃高纖蔬菜水果，注意水分攝取
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藥物治療：軟便劑、止痛藥、栓劑等
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Rubber band ligation
有出血的二三級內痔可做，用器械將rubber band綁在內痔的基部，阻斷blood supply，減少出血 -
硬化治療
將化學藥劑(ex.酚)注入內痔的黏膜，導致纖維化，使組織萎縮 -
如果是比較嚴重的內痔(對前述治療反應不佳，或到第四期)，以及明顯症狀的外痔，可考慮用手術切除！
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手術後注意傷口和疼痛！給止痛藥、軟便劑、傷口穩定後多溫水坐浴
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