糖尿病神經病變


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    簡介

    糖尿病神經病變是DM常見的併發症之一,可以依照症狀分成數個大類。神經病變對於患者影響甚大,也會影響患者對於痛的敏感性、減少對於低血糖的敏感度等。

    病生理機轉

    Harrison提出的四個造成併發症的假說

    • 因為持續高血糖,導致過度糖化的產物生成(advanced glycosylation end products)生成→和蛋白質連結,促動脈硬化、內皮功能受損,造成傷害

    • 血糖升高會促進葡萄糖走向『Sorbitol pathway』
      →會改變細胞的電位,增加細胞osmolality,產生自由基
      (但臨床上給抑制sorbitol pathway的藥物,並沒有看到併發症減少)

    • 血糖升高會促進DAG→促進PKC(protein kinase C)的活化
      會改變基因表現,造成併發症出現

    • 血糖升高會促進Fructose-6-phosphate生成
      影響內皮細胞蛋白質的功能

    • 綜合上述原因
      →導致供應神經的小血管病變→神經細胞缺氧→神經病變
      →神經修復和破壞的平衡受影響→主要影響遠端感覺神經和自主神經

    分類

    (1) Distal symmetric polyneuropathy:對稱周邊神經病變

    • 最常見的神經病變,以末梢感覺神經開始出現病變,不斷往近端延伸

    • 像是戴著手套一樣 (Stock-glove sensory loss)

    (2) Autonomic neuropathy:自主神經病變

    • 心血管自主神經病變→休息時心搏過速、運動能力↓;姿勢性低血壓

    • 周邊自主神經病變→周邊缺乏交感刺激致血流增加、反射受影響

    • 也可能和Charcot foot的生成有關係

    • 胃腸自主神經病變→腸胃道的蠕動變慢、胃排空下降

    • 泌尿自主神經病變→膀胱功能異常、逆向射精、陽痿

    (3) Polyradiculopathies:不對稱的神經根病變

    • Lumbar polyradiculopathy:急性局部疼痛、合併近端腳無力

    • Thoracic polyradiculopathy:嚴重腹痛(帶狀)

    (4) 單一神經的mononeuropathy

    (5) 多處、不對稱的周邊神經病變:mononeuropathy multiplex

    • 血管炎也可能造成此情況,記得也要survey

    流行病學

    • 最常見的神經病變為周邊神經病變:50%DM患者會出現

    臨床表現與病程

    • 一開始症狀並不顯著,震動覺(large-fiber)、溫痛輕觸覺(small fiber)受損

    • 因為痛覺變差,加上不合腳的鞋子,容易造成ulcer

    治療

    • 控制血糖非常重要!可以減少周邊神經病變的產生

    • 足部照顧:避免ulcer、感染

    • 部分患者會產生疼痛、大部分疼痛會自己緩解
      →可以給一些神經痛的藥物(ex. TCA、gabapentin、抗憂鬱藥)
      →如果上述藥無法使用,可以給一些外用藥(ex. Capsaicin、lidocaine等)

    Feldman EL (2015). Epidemiology and classification of diabetic neuropathy. Retrieved 2015 Nov 5th from www.uptodate.com

    Feldman EL (2015). Clinical manifestations and diagnosis of diabetic polyneuropathy. Retrieved 2015 Nov 5th from www.uptodate.com

    Feldman EL, McCulloch DK (2015). Treatment of diabetic neuropathy. Retrieved 2015 Nov 5th from www.uptodate.com



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