糖尿病(Diabetes Mellitus)-併發症與治療


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    長期併發症

    (1) 包括大小血管的病變

    • 小血管病變→腎病變、神經病變、視網膜病變

    • 大血管病變→心臟、腦、周邊血管

    (2) 病理機轉→Harrison提出四個假設

    • 因為持續高血糖,導致過度糖化的產物生成(advanced glycosylation end products)生成→會和蛋白質連結,促進動脈硬化、內皮功能受損,造成傷害

    • 血糖升高會促進葡萄糖走向『Sorbitol pathway』
      →會改變細胞的電位,增加細胞osmolality,產生自由基
      (但臨床上給抑制sorbitol pathway的藥物,並沒有看到併發症減少)

    • 血糖升高會促進DAG→促進PKC(protein kinase C)的活化
      →會改變基因表現,造成併發症出現

    • 血糖升高會促進Fructose-6-phosphate生成

    • 影響內皮細胞蛋白質的功能

    (3) 血糖如果有良好控制,可以減少長期併發症的產生!

    (4) 小血管病變

    (5) 大血管病變:增加冠狀動脈疾病、周邊血管疾病的生成

    • 周邊血管疾病
      可能導致間歇性跛行、疼痛、組織壞死
      但因為神經病變的因素,所以可能比較不會疼痛(易忽略傷口)
      PE可見pulse下降、變冷、蒼白等
      治療可以給anti-platelet (ex. Plavix)、Cilostazol (Pletaal)等

    (6) 其他病變:

    • 勃起功能障礙
      • 40-60%的男性DM患者有
      • 成因:神經受損、小血管病變、藥物、testosterone不足、心理等
    • 糖尿病足

      • 因為神經病變,常會導致糖尿病患者的腳產生變形
      • 因為血管病變,患者傷口不易癒合,一旦感染就很麻煩
        加上神經病變,患者可能會較晚才發現自己有傷口
      • 傷口感染要積極治療,不然後續可能產生壞死,甚至需要截肢
    • 白內障
      DM讓白內障提早發生,可能和Sorbitol在水晶體堆積有關

    • 感染
      嚴重DM會有免疫抑制,在台灣要小心K. pneumonia的感染
      (關鍵字:DM、kp、肝膿瘍、眼內炎)

    治療原則

    (1) 目標

    • 控制好血糖、血脂、血壓;緩解症狀;避免出現慢性併發症

    (2) 血糖的控制目標

    • 血糖目標:空腹80-130mg/dL,飯後血糖小於180mg/dL

    • HbA1c小於7

    • 在有嚴重血管併發症、或是過去有反覆低血糖事件者
      可以接受較為寬鬆的控制目標(HbA1c小於8)
      (低血糖是可能死人的!!!)

    (3) 血壓的控制目標

    • JNC 8:小於140/90 mmHg

    • 建議以ACEi、ARB為第一線的用藥

    治療

    (1) 飲食衛教、 運動、生活型態調整

    • 可以增加胰島素的敏感性;改善fasting/postprandial glucose

    • 糖尿病相關衛教可參考連結

    (2) 藥物、胰島素→詳見之後的內容

    Washington p849~p853
    ADA guideline 2017