術後疼痛控制



  • 簡介

    術後疼痛控制可以減少病人的痛苦,也可以讓病人提早活動,減少住院時間,並提高病人的滿意度。早期將疼痛控制,也可減少後續的sensitization,減少長期的慢性疼痛問題。

    術後疼痛的機轉

    • 局部組織受傷所導致的發炎反應→局部發炎因子刺激神經
    • 直接的神經受傷(ex.神經壓迫、神經拉扯、損傷)

    止痛的策略

    (1) preemptive analgesia

    • 在造成傷害前,就給予止痛藥物

    (2) 區段麻醉

    • 使用epidural的麻醉,在局部區段達到好的疼痛控制

    • 這條epidural的管路,在術後仍能繼續使用,達成良好的術後止痛!

    • 在病態肥胖的患者中,使用epidural的術後止痛,相對靜脈給藥可減少呼吸抑制的風險

    (3) 周邊神經阻斷術:peripheral nerve blocks

    • 將局部麻醉藥物,打在神經旁邊,想麻哪條神經就麻哪裡

    (4) 術後止痛

    • 可以從靜脈途徑、口服給止痛藥;也可以從epidural的方式給藥

    (5) 病人自控式止痛PCA

    • 因為病人的疼痛隨著活動而改變,使用PCA可更符合病人的需求
    • 使用藥物:morphine、hydromorphone、fentanyl
    • 病人滿意度高!

    鴉片類藥物opioids

    (1) 作用機轉

    • 活化opioid receptor→影響離子通道→達到神經抑制的效果

    (2) 生理作用

    • 止痛、呼吸抑制、血壓降低、心跳↓、便秘、鎮靜等

    • 特別小心血壓低、呼吸抑制的問題!→小量多次給予比較安全!

    • opioids類藥物的解毒劑:Naloxone

    (3) 藥物介紹

    • Morphine
      →onset快,peak在1~2小時出現,半衰期3-5小時
      →可用於術後止痛,但要小量多次給才安全!

    • Pethidine(=Meperidine=Demerol)
      →麻醉科醫師和uptodate強調,不建議將Demerol用在術後止痛
      →副作用:欣快感、降低seizure的閾值
      →此外,其活性代謝物Normeperidine在肝腎不好的人代謝慢

    • Fentanyl
      →是morphine的衍生物,為morphine的100倍強
      →脂溶性、onset更快(4-10min)
      →常用在continuous IV infusion,主要用在ICU中

    • Sufentanil、Alfentanyl、Remifentanil
      →都是fentanyl的衍生物
      →onset非常快(2~3min),半衰期短

    NSAIDS

    (1) 作用機轉

    • 抑制COX→進而減少prostaglandin的生成→減少神經刺激

    (2) 適合mild到moderate的疼痛

    (3) 藥物介紹

    • Aspirin
      老一代的NSAIDS,不同劑量有不同效果,目前主要用來抗血栓

    • Ibuprofen、Indomethacin、Ketoroloc
      → 同時影響到COX1和COX2
      → 副作用:不能用在氣喘、腎功能差者!!

      • 胃潰瘍
        COX1生成的prostaglandin可保護胃黏膜
      • 氣喘惡化
        抑制COX後,導致arachidonic acid往leukotriene的pathway走→leukotriene↑→氣喘惡化
      • 腎功能惡化
        要非常小心!prostaglandin生成受抑制後,會導致入球小動脈收縮,進一步造成GFR下降
    • Celecoxib:選擇性的COX2抑制劑:小心cardiovascular risk

    Acetaminophen

    (1) 作用機轉

    • 仍不明,主要還是和COX的抑制有關

    (2) 適合mild到moderate的疼痛

    (3) 副作用:

    • 大量使用後,可能會導致肝毒性!→是急性肝衰竭的重要成因
    • 機轉
      其代謝物會造成肝臟的毒性,但是在GSH的存在下,可以將毒性給解除;然而,當人攝入大量acetaminophen後,GSH無法因應,導致代謝太慢及後續肝毒性的發生

    (4) 治療:維持vital sign,給予N-Acetylcysteine (NAC)

    Ultracet (Tramadol+acetaminophen)

    (1) 機轉

    • 對mu receptor有作用;此外,它也能抑制serotonin和norepinephrine的回收

    (2) 副作用:和其他弱opioids類似

    • 健保署核准的適應症:使用非鴉片類止痛劑無效的中度至嚴重性疼痛
    • 也要小心seizure的發生,但通常是病人同時服用抗憂鬱等藥的情況
    • 使用上相對安全,且副作用較少~~

    其他止痛用藥

    (1) ketamine

    • NMDA的inhibitor,可減少opioid tolerance
    • 缺點:會有幻覺、身心分離、間質性膀胱炎等問題
    • 在慢性使用opioids藥物的人,可能在高劑量opioid的使用下仍無效,此時ketamine可以介入

    (2) Alpha2 agonist

    • 機轉仍不明,可能和acetylcholine的釋放有關

    (3) anticonvulsant

    • gabapentin、pregabalin等
    • 主要用來處理慢性的神經痛

    Reference

    臺北榮民總醫院 見習教學內容
    Uptodate