術後疼痛控制
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簡介
術後疼痛控制可以減少病人的痛苦，也可以讓病人提早活動，減少住院時間，並提高病人的滿意度。早期將疼痛控制，也可減少後續的sensitization，減少長期的慢性疼痛問題。
術後疼痛的機轉
- 局部組織受傷所導致的發炎反應→局部發炎因子刺激神經
- 直接的神經受傷(ex.神經壓迫、神經拉扯、損傷)
止痛的策略
(1) preemptive analgesia
- 在造成傷害前，就給予止痛藥物
(2) 區段麻醉
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使用epidural的麻醉，在局部區段達到好的疼痛控制
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這條epidural的管路，在術後仍能繼續使用，達成良好的術後止痛！
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在病態肥胖的患者中，使用epidural的術後止痛，相對靜脈給藥可減少呼吸抑制的風險
(3) 周邊神經阻斷術：peripheral nerve blocks
- 將局部麻醉藥物，打在神經旁邊，想麻哪條神經就麻哪裡
(4) 術後止痛
- 可以從靜脈途徑、口服給止痛藥；也可以從epidural的方式給藥
(5) 病人自控式止痛PCA
- 因為病人的疼痛隨著活動而改變，使用PCA可更符合病人的需求
- 使用藥物：morphine、hydromorphone、fentanyl
- 病人滿意度高！
鴉片類藥物opioids
(1) 作用機轉
- 活化opioid receptor→影響離子通道→達到神經抑制的效果
(2) 生理作用
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止痛、呼吸抑制、血壓降低、心跳↓、便秘、鎮靜等
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特別小心血壓低、呼吸抑制的問題！→小量多次給予比較安全！
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opioids類藥物的解毒劑：Naloxone
(3) 藥物介紹
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Morphine
→onset快，peak在1~2小時出現，半衰期3-5小時
→可用於術後止痛，但要小量多次給才安全！ -
Pethidine(=Meperidine=Demerol)
→麻醉科醫師和uptodate強調，不建議將Demerol用在術後止痛
→副作用：欣快感、降低seizure的閾值
→此外，其活性代謝物Normeperidine在肝腎不好的人代謝慢 -
Fentanyl
→是morphine的衍生物，為morphine的100倍強
→脂溶性、onset更快(4-10min)
→常用在continuous IV infusion，主要用在ICU中 -
Sufentanil、Alfentanyl、Remifentanil
→都是fentanyl的衍生物
→onset非常快(2~3min)，半衰期短
NSAIDS
(1) 作用機轉
- 抑制COX→進而減少prostaglandin的生成→減少神經刺激
(2) 適合mild到moderate的疼痛
(3) 藥物介紹
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Aspirin
老一代的NSAIDS，不同劑量有不同效果，目前主要用來抗血栓 -
Ibuprofen、Indomethacin、Ketoroloc
→ 同時影響到COX1和COX2
→ 副作用：不能用在氣喘、腎功能差者！！- 胃潰瘍
COX1生成的prostaglandin可保護胃黏膜 - 氣喘惡化
抑制COX後，導致arachidonic acid往leukotriene的pathway走→leukotriene↑→氣喘惡化 - 腎功能惡化
要非常小心！prostaglandin生成受抑制後，會導致入球小動脈收縮，進一步造成GFR下降
- 胃潰瘍
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Celecoxib：選擇性的COX2抑制劑：小心cardiovascular risk
Acetaminophen
(1) 作用機轉
- 仍不明，主要還是和COX的抑制有關
(2) 適合mild到moderate的疼痛
(3) 副作用：
- 大量使用後，可能會導致肝毒性！→是急性肝衰竭的重要成因
- 機轉
其代謝物會造成肝臟的毒性，但是在GSH的存在下，可以將毒性給解除；然而，當人攝入大量acetaminophen後，GSH無法因應，導致代謝太慢及後續肝毒性的發生
(4) 治療：維持vital sign，給予N-Acetylcysteine (NAC)
Ultracet (Tramadol+acetaminophen)
(1) 機轉
- 對mu receptor有作用；此外，它也能抑制serotonin和norepinephrine的回收
(2) 副作用：和其他弱opioids類似
- 健保署核准的適應症：使用非鴉片類止痛劑無效的中度至嚴重性疼痛
- 也要小心seizure的發生，但通常是病人同時服用抗憂鬱等藥的情況
- 使用上相對安全，且副作用較少~~
其他止痛用藥
(1) ketamine
- NMDA的inhibitor，可減少opioid tolerance
- 缺點：會有幻覺、身心分離、間質性膀胱炎等問題
- 在慢性使用opioids藥物的人，可能在高劑量opioid的使用下仍無效，此時ketamine可以介入
(2) Alpha2 agonist
- 機轉仍不明，可能和acetylcholine的釋放有關
(3) anticonvulsant
- gabapentin、pregabalin等
- 主要用來處理慢性的神經痛
Reference
臺北榮民總醫院 見習教學內容
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