乳糜胸Chylothorax
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簡介
乳糜胸是因為胸管被破壞或阻塞，導致來自小腸的乳糜(chyle)漏入肋膜腔。因為富含小腸所吸收的脂質，乳糜會偏白(milky)、富含膽固醇和三酸甘油脂，且可能使肋膜的感染發炎更為嚴重。
Chylothorax vs. Cholesterol effusion
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兩者非常類似，看起來都濁濁的、milky狀→但成因和治療有差
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乳糜胸：因為胸管破壞/阻塞，導致富含脂質的chyle漏出
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Cholesterol effusion
→又稱為pseudochylothorax
→相對較少見，且含有高濃度的膽固醇
→通常出現在慢性的肋膜發炎(>5年)
乳糜胸的生理簡介
(1) 胸管(thoracic duct)的解剖
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從Cisterna chyli發起 (L1~L2前面)，和aorta共同穿過橫膈膜，一開始會先偏向右側，到T5後會往左側偏，最後引入左內頸靜脈和鎖骨下靜脈的交界處
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下肢淋巴管(Lumbar lymphatic trunk)和腸道淋巴管會引入Cisterna chyli
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胸管負責匯集左側上下半身和右側下半身的淋巴液
(右上半身的淋巴液會進入右鎖骨下靜脈)
(2) 乳糜胸的位置
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如果胸管的受損低於T5，會產生右側的乳糜胸
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如果胸管的受損高於T5，則會產生左側的乳糜胸
(3) Chyle的成分
- Chlye乳糜：定義為源自腸道的淋巴液
- 乳糜含高濃度三酸甘油脂(Chylomicrons的形式)，使之呈現乳白色。
- 同時也含有淋巴球 (主要是T淋巴球→400-6800/microL)
- 同時也富含免疫球蛋白、及多種脂溶性的vitamins
產生乳糜胸的原因
(1) 可以分成創傷和非創傷性
(2) Traumatic
- 最常見是手術 (創傷也有可能發生)
(3) Nontraumatic
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最常見的原因是惡性腫瘤 (包括CLL、lymphoma和轉移腫瘤)
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約有5-10%的乳糜胸原因不明
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其他少見原因包括Sarcoidosis、Castleman’s disease、amyloidosis等
也有可能是chylous腹水淹到胸腔所造成
臨床表現
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nontraumatic
漸漸變喘、活動時喘、胸口被壓的感覺、疲倦 -
traumatic
可能會在創傷後數天才出現(可能到10天)
術後觀察發現chest tube引流變濁、
診斷
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plain film：看到pleural effusion
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抽出來的液體乳白色、濁濁的
以lymphocyte為主(通常大於80%)
TG>110mg/dL、膽固醇則通常小於200mg/dL -
CT：非traumatic，可考慮CT來排除惡性腫瘤的可能性
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Lymphagiography：淋巴管攝影
簡單來說，先在腳底皮下打入甲基藍，定位出淋巴管的走向
之後再打入contrast→評估乳糜管漏的位置
(Lymphoscintigraphy則利用核醫的方式定位)
治療
(1) Nontraumatic
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先找出造成chylothorax的原因，如果能處理就先治療
(ex. Infection、sarcoidosis、lymphoma) -
如果造成呼吸窘迫→先drain掉、症狀治療
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如果是非惡性腫瘤造成的乳糜胸，可考慮暫時NPO，給靜脈營養
效果不好再考慮少手術治療(ligation)、或是做肋膜沾黏 -
如果惡性腫瘤造成嚴重的乳糜胸→可考慮做肋膜沾黏
(2) Traumatic
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先採保守治療，胸管drain
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維持NPO，給靜脈營養 (先PPN，再給TPN，注意營養與電解質平衡)
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如果drain量持續大於500cc/d，考慮手術治療 (ligation)或是肋膜沾黏
Heffner JE (2015). Etiology, clinical presentation and diagnosis of chylothorax. Retrieved 2015 Dec 16th from www.uptodate.com
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