乳糜胸Chylothorax



  • 簡介

    乳糜胸是因為胸管被破壞或阻塞,導致來自小腸的乳糜(chyle)漏入肋膜腔。因為富含小腸所吸收的脂質,乳糜會偏白(milky)、富含膽固醇和三酸甘油脂,且可能使肋膜的感染發炎更為嚴重。

    Chylothorax vs. Cholesterol effusion

    • 兩者非常類似,看起來都濁濁的、milky狀→但成因和治療有差

    • 乳糜胸:因為胸管破壞/阻塞,導致富含脂質的chyle漏出

    • Cholesterol effusion
      →又稱為pseudochylothorax
      →相對較少見,且含有高濃度的膽固醇
      →通常出現在慢性的肋膜發炎(>5年)

    乳糜胸的生理簡介

    (1) 胸管(thoracic duct)的解剖

    • 從Cisterna chyli發起 (L1~L2前面),和aorta共同穿過橫膈膜,一開始會先偏向右側,到T5後會往左側偏,最後引入左內頸靜脈和鎖骨下靜脈的交界處

    • 下肢淋巴管(Lumbar lymphatic trunk)和腸道淋巴管會引入Cisterna chyli

    • 胸管負責匯集左側上下半身和右側下半身的淋巴液
      (右上半身的淋巴液會進入右鎖骨下靜脈)

    (2) 乳糜胸的位置

    • 如果胸管的受損低於T5,會產生右側的乳糜胸

    • 如果胸管的受損高於T5,則會產生左側的乳糜胸

    (3) Chyle的成分

    • Chlye乳糜:定義為源自腸道的淋巴液
    • 乳糜含高濃度三酸甘油脂(Chylomicrons的形式),使之呈現乳白色
    • 同時也含有淋巴球 (主要是T淋巴球→400-6800/microL)
    • 同時也富含免疫球蛋白、及多種脂溶性的vitamins

    產生乳糜胸的原因

    (1) 可以分成創傷和非創傷性

    (2) Traumatic

    • 最常見是手術 (創傷也有可能發生)

    (3) Nontraumatic

    • 最常見的原因是惡性腫瘤 (包括CLL、lymphoma和轉移腫瘤)

    • 約有5-10%的乳糜胸原因不明

    • 其他少見原因包括Sarcoidosis、Castleman’s disease、amyloidosis等
      也有可能是chylous腹水淹到胸腔所造成

    臨床表現

    • nontraumatic
      漸漸變喘、活動時喘、胸口被壓的感覺、疲倦

    • traumatic
      可能會在創傷後數天才出現(可能到10天)
      術後觀察發現chest tube引流變濁、

    診斷

    • plain film:看到pleural effusion

    • 抽出來的液體乳白色、濁濁的
      lymphocyte為主(通常大於80%)
      TG>110mg/dL、膽固醇則通常小於200mg/dL

    • CT:非traumatic,可考慮CT來排除惡性腫瘤的可能性

    • Lymphagiography:淋巴管攝影
      簡單來說,先在腳底皮下打入甲基藍,定位出淋巴管的走向
      之後再打入contrast→評估乳糜管漏的位置
      (Lymphoscintigraphy則利用核醫的方式定位)

    治療

    (1) Nontraumatic

    • 先找出造成chylothorax的原因,如果能處理就先治療
      (ex. Infection、sarcoidosis、lymphoma)

    • 如果造成呼吸窘迫→先drain掉、症狀治療

    • 如果是非惡性腫瘤造成的乳糜胸,可考慮暫時NPO,給靜脈營養
      效果不好再考慮少手術治療(ligation)、或是做肋膜沾黏

    • 如果惡性腫瘤造成嚴重的乳糜胸→可考慮做肋膜沾黏

    (2) Traumatic

    • 採保守治療,胸管drain

    • 維持NPO,給靜脈營養 (先PPN,再給TPN,注意營養與電解質平衡)

    • 如果drain量持續大於500cc/d,考慮手術治療 (ligation)或是肋膜沾黏

    Heffner JE (2015). Etiology, clinical presentation and diagnosis of chylothorax. Retrieved 2015 Dec 16th from www.uptodate.com