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    乳糜胸Chylothorax

    每日 Notes
    肋膜疾患 胸腔科
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      簡介

      乳糜胸是因為胸管被破壞或阻塞,導致來自小腸的乳糜(chyle)漏入肋膜腔。因為富含小腸所吸收的脂質,乳糜會偏白(milky)、富含膽固醇和三酸甘油脂,且可能使肋膜的感染發炎更為嚴重。

      Chylothorax vs. Cholesterol effusion

      • 兩者非常類似,看起來都濁濁的、milky狀→但成因和治療有差

      • 乳糜胸:因為胸管破壞/阻塞,導致富含脂質的chyle漏出

      • Cholesterol effusion
        →又稱為pseudochylothorax
        →相對較少見,且含有高濃度的膽固醇
        →通常出現在慢性的肋膜發炎(>5年)

      乳糜胸的生理簡介

      (1) 胸管(thoracic duct)的解剖

      • 從Cisterna chyli發起 (L1~L2前面),和aorta共同穿過橫膈膜,一開始會先偏向右側,到T5後會往左側偏,最後引入左內頸靜脈和鎖骨下靜脈的交界處

      • 下肢淋巴管(Lumbar lymphatic trunk)和腸道淋巴管會引入Cisterna chyli

      • 胸管負責匯集左側上下半身和右側下半身的淋巴液
        (右上半身的淋巴液會進入右鎖骨下靜脈)

      (2) 乳糜胸的位置

      • 如果胸管的受損低於T5,會產生右側的乳糜胸

      • 如果胸管的受損高於T5,則會產生左側的乳糜胸

      (3) Chyle的成分

      • Chlye乳糜:定義為源自腸道的淋巴液
      • 乳糜含高濃度三酸甘油脂(Chylomicrons的形式),使之呈現乳白色。
      • 同時也含有淋巴球 (主要是T淋巴球→400-6800/microL)
      • 同時也富含免疫球蛋白、及多種脂溶性的vitamins

      產生乳糜胸的原因

      (1) 可以分成創傷和非創傷性

      (2) Traumatic

      • 最常見是手術 (創傷也有可能發生)

      (3) Nontraumatic

      • 最常見的原因是惡性腫瘤 (包括CLL、lymphoma和轉移腫瘤)

      • 約有5-10%的乳糜胸原因不明

      • 其他少見原因包括Sarcoidosis、Castleman’s disease、amyloidosis等
        也有可能是chylous腹水淹到胸腔所造成

      臨床表現

      • nontraumatic
        漸漸變喘、活動時喘、胸口被壓的感覺、疲倦

      • traumatic
        可能會在創傷後數天才出現(可能到10天)
        術後觀察發現chest tube引流變濁、

      診斷

      • plain film:看到pleural effusion

      • 抽出來的液體乳白色、濁濁的
        以lymphocyte為主(通常大於80%)
        TG>110mg/dL、膽固醇則通常小於200mg/dL

      • CT:非traumatic,可考慮CT來排除惡性腫瘤的可能性

      • Lymphagiography:淋巴管攝影
        簡單來說,先在腳底皮下打入甲基藍,定位出淋巴管的走向
        之後再打入contrast→評估乳糜管漏的位置
        (Lymphoscintigraphy則利用核醫的方式定位)

      治療

      (1) Nontraumatic

      • 先找出造成chylothorax的原因,如果能處理就先治療
        (ex. Infection、sarcoidosis、lymphoma)

      • 如果造成呼吸窘迫→先drain掉、症狀治療

      • 如果是非惡性腫瘤造成的乳糜胸,可考慮暫時NPO,給靜脈營養
        效果不好再考慮少手術治療(ligation)、或是做肋膜沾黏

      • 如果惡性腫瘤造成嚴重的乳糜胸→可考慮做肋膜沾黏

      (2) Traumatic

      • 先採保守治療,胸管drain

      • 維持NPO,給靜脈營養 (先PPN,再給TPN,注意營養與電解質平衡)

      • 如果drain量持續大於500cc/d,考慮手術治療 (ligation)或是肋膜沾黏

      Heffner JE (2015). Etiology, clinical presentation and diagnosis of chylothorax. Retrieved 2015 Dec 16th from www.uptodate.com

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