ECMO葉克膜



  • 本篇筆記感謝梅世穎醫師補充

    簡介

    ECMO,全名為extracorporeal membrane oxygenation,能夠暫時性協助心臟與肺臟的功能。

    ECMO的分類

    (1) ECMO的原理

    • 血從人體離開→進入oxygenator、heat exchanger→氧合↑、CO2移除

    (2) VV ECMO

    • 血液從靜脈系統離開身體,然後從靜脈系統回身體

    • 僅提供呼吸上的支持,pumping功能仍靠心臟本身

    • 選用血管
      femoral vein->jugular vein(最常用)、jugular vein-> femoral vein、左右femoral vein(有缺點:通常引流管會較短,灌流管較長,引流效果會不好)

    (3) VA ECMO:

    • 血液從靜脈系統離開身體,然後從動脈系統回身體

    • 提供心臟pumping和呼吸上的支持

    • 選用血管

      • 成人
        femoral vein-> femoral artery(最常用)、femoral vein -> axillary artery(通常用在femoral artery stenosis或是用在上半身灌流狀況不好,可以加裝這一組)、right atrium-> aorta(通常用在開心手術後銜接CPB下刀台進去CCU care)

      • 小孩(新生兒、≤10kg 小兒):internal jugular vein -> carotid artery

    • 缺點
      不管哪一種都會增加afterload (尤其femoral vein -> axillary artery),因為灌流的血液會retrograde走,所以需注意是否有aortic valve regurgitation變嚴重(或是根本打不開)或是left heart failure 變嚴重的狀況,會造成left atrium hypertension 導致 pulmonary edema

    (4) VV-A ECMO:

    • 先看完V-A ECMO!

    • 1st V:femoral vein + 2nd V:left atrium or left ventricle -> femoral artery:

    • 其實第二個V可以是其他的central vein,這邊特別要提的是去改善V-A mode所造成的left heart failure,透過從left atrium 或是left ventricle 的引流來達到left heart decompression,而此時的引流管會是一個減氧血一個含氧血,這就是傳說中的CVS忍術:陰陽海引流術

    (5) V-AV(V-VA) ECMO:

    • 先看完V-A ECMO!

    • 1st V:femoral vein -> femoral artery+ 2nd V:jugular vein:

    • 這樣的mode通常用在V-A mode可是上半身的血液氧合還是很差的患者,透過含氧血灌流到jugular vein到右心再到肺部,可以讓回流的左心的血液氧合濃度再提高,讓上半身的血液氧合更好。

    (6)A-V ECMO

    • 又稱Pumpless extracorporeal interventional lung assist (PECLA or PEiLA)

    • For CO2 wash out(severe hypercapnia)

    ECMO的適應症

    • 急性呼吸衰竭
      非常嚴重的ARDS(儘管給足夠呼吸支持,血氧仍不佳)
      PaO2/FiO2 < 60mmHg 或 pH < 7.15 或 PaCO2> 80 mmHg + End-inspiratory plateau pressure > 30 cm-H2O

    • 急性心臟衰竭
      cardiac arrest、refractory cardiogenic shock、心臟手術後無法從心肺機weaning掉、等待心臟移植的橋樑

    • For CPR
      原本醒著的人,在你面前倒下去,你覺得是心臟引起的問題,或是是可治療的狀況,並且你可以六分鐘內去到有效的壓胸 (口訣:醒著的可達鴨)

    • For cold shock
      (簡單來說,就是非常嚴重的低灌流性septic shock)
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    • 套句柯市長的話:不裝會死,裝了可能會活

    ECMO的absolute contraindication

    • Charlson score ≥ 8

    • SOFA ≥ 18 (若GCS不可評估則SOFA ≥ 16)

    • 套句柯市長的話:裝了也不會活

    ECMO的Relative contraindication

    • 無法使用抗凝血劑的狀態(ex. Bleeding, 最近做過腦部手術者)

    • 不可逆的呼吸衰竭或是心臟衰竭

    • 病人無法安裝ventricular assist device
      (因為ECMO不可能一直用,遲早要換到VAD或是心臟移植)

    • 病人的共病多、狀況差,或是用ECMO後,預後仍然差者

    ECMO的使用

    • 啟動:注入抗凝血劑(intravenous heparin)

    • Cannulation (不同醫院做法可能有差異)

    • 接著就開始慢慢增加ECMO的flow,直到各方數值理想

    • 維持:監控各數據、抗凝血、留意血小板數量等

    • Weaning

      • VV ECMO:呼吸的狀態改善、血氧濃度改善→可以trial
      • VA ECMO:心臟收縮功能改善、pulsation↑→可以trial
    • 注意
      病人sedation不可使用propofol,灌食也需要低脂肪灌食,因脂肪會降低血液表面張力,造成血漿滲漏

    併發症

    (1) 出血

    • 30~40%→因為處在抗凝血的狀態
    • 要積極處理!可能會有生命危險
    • 給予plasminogen inhibitor或暫停heparin→但會增加thrombus risk

    (2) 栓塞

    • 因為管路是外來的,凝集風險↑→emboli亂漂

    (3) 和管路相關

    • hematoma、dissection、fistula等

    (4) Heparin-induced thrombocytopenia

    (5) VA ECMO specific併發症

    • 肺出血

    • 心臟產生thrombus(因為血液從femoral a.逆流回心臟,導致循環異常)

    • 心臟或腦部缺氧 (充氧血從下肢逆流向上,心腦變成末端,可能會缺氧)

    ECMO的未來

    percutaneous temporary left ventricular assistance、low flow ECMO等等

    Reference: UPTODATE