ECMO葉克膜

[TinyNotes]

本篇筆記感謝梅世穎醫師補充

簡介

ECMO，全名為extracorporeal membrane oxygenation，能夠暫時性協助心臟與肺臟的功能。

ECMO的分類

(1) ECMO的原理

• 血從人體離開→進入oxygenator、heat exchanger→氧合↑、CO2移除

(2) VV ECMO

• 血液從靜脈系統離開身體，然後從靜脈系統回身體

• 僅提供呼吸上的支持，pumping功能仍靠心臟本身

• 選用血管
  femoral vein->jugular vein(最常用)、jugular vein-> femoral vein、左右femoral vein(有缺點：通常引流管會較短，灌流管較長，引流效果會不好)

(3) VA ECMO：

• 血液從靜脈系統離開身體，然後從動脈系統回身體

• 提供心臟pumping和呼吸上的支持

• 選用血管

  • 成人
    femoral vein-> femoral artery(最常用)、femoral vein -> axillary artery(通常用在femoral artery stenosis或是用在上半身灌流狀況不好，可以加裝這一組)、right atrium-> aorta(通常用在開心手術後銜接CPB下刀台進去CCU care)

  • 小孩(新生兒、≤10kg 小兒)：internal jugular vein -> carotid artery

• 缺點
  不管哪一種都會增加afterload (尤其femoral vein -> axillary artery)，因為灌流的血液會retrograde走，所以需注意是否有aortic valve regurgitation變嚴重(或是根本打不開)或是left heart failure 變嚴重的狀況，會造成left atrium hypertension 導致 pulmonary edema

(4) VV-A ECMO：

• 先看完V-A ECMO！

• 1st V：femoral vein + 2nd V：left atrium or left ventricle -> femoral artery：

• 其實第二個V可以是其他的central vein，這邊特別要提的是去改善V-A mode所造成的left heart failure，透過從left atrium 或是left ventricle 的引流來達到left heart decompression，而此時的引流管會是一個減氧血一個含氧血，這就是傳說中的CVS忍術：陰陽海引流術！

(5) V-AV(V-VA) ECMO：

• 先看完V-A ECMO！

• 1st V：femoral vein -> femoral artery+ 2nd V：jugular vein：

• 這樣的mode通常用在V-A mode可是上半身的血液氧合還是很差的患者，透過含氧血灌流到jugular vein到右心再到肺部，可以讓回流的左心的血液氧合濃度再提高，讓上半身的血液氧合更好。

(6)A-V ECMO

• 又稱Pumpless extracorporeal interventional lung assist (PECLA or PEiLA)

• For CO2 wash out(severe hypercapnia)

ECMO的適應症

• 急性呼吸衰竭
  非常嚴重的ARDS(儘管給足夠呼吸支持，血氧仍不佳)
  PaO2/FiO2 < 60mmHg 或 pH < 7.15 或 PaCO2> 80 mmHg + End-inspiratory plateau pressure > 30 cm-H2O

• 急性心臟衰竭
  cardiac arrest、refractory cardiogenic shock、心臟手術後無法從心肺機weaning掉、等待心臟移植的橋樑

• For CPR
  原本醒著的人，在你面前倒下去，你覺得是心臟引起的問題，或是是可治療的狀況，並且你可以六分鐘內去達到有效的壓胸 (口訣：醒著的可達鴨)

• For cold shock
  (簡單來說，就是非常嚴重的低灌流性septic shock)
  

• 套句柯市長的話：不裝會死，裝了可能會活

ECMO的absolute contraindication

• Charlson score ≥ 8

• SOFA ≥ 18 (若GCS不可評估則SOFA ≥ 16)

• 套句柯市長的話：裝了也不會活

ECMO的Relative contraindication

• 無法使用抗凝血劑的狀態(ex. Bleeding, 最近做過腦部手術者)

• 不可逆的呼吸衰竭或是心臟衰竭

• 病人無法安裝ventricular assist device
  (因為ECMO不可能一直用，遲早要換到VAD或是心臟移植)

• 病人的共病多、狀況差，或是用ECMO後，預後仍然差者

ECMO的使用

• 啟動：注入抗凝血劑(intravenous heparin)

• Cannulation (不同醫院做法可能有差異)

• 接著就開始慢慢增加ECMO的flow，直到各方數值理想

• 維持：監控各數據、抗凝血、留意血小板數量等

• Weaning

  • VV ECMO：呼吸的狀態改善、血氧濃度改善→可以trial
  • VA ECMO：心臟收縮功能改善、pulsation↑→可以trial

• 注意
  病人sedation不可使用propofol，灌食也需要低脂肪灌食，因脂肪會降低血液表面張力，造成血漿滲漏

併發症

(1) 出血

• 30~40%→因為處在抗凝血的狀態
• 要積極處理！可能會有生命危險
• 給予plasminogen inhibitor或暫停heparin→但會增加thrombus risk

(2) 栓塞

• 因為管路是外來的，凝集風險↑→emboli亂漂

(3) 和管路相關

• hematoma、dissection、fistula等

(4) Heparin-induced thrombocytopenia

(5) VA ECMO specific併發症

• 肺出血

• 心臟產生thrombus(因為血液從femoral a.逆流回心臟，導致循環異常)

• 心臟或腦部缺氧 (充氧血從下肢逆流向上，心腦變成末端，可能會缺氧)

ECMO的未來

percutaneous temporary left ventricular assistance、low flow ECMO等等

Reference: UPTODATE