NG放置經驗談

[TinyNotes]

投稿人 中國醫 劉冠廷

前言

嗨，這是一篇由貴院INTERN的個人經驗分享談。如果你還是clerk可以加減看，有空跟著intern學長姐去放看看，以後想到半夜要一人獨自面對，而且還有病人及家屬好多雙眼睛盯著你也是蠻恐怖的，第一次沒放進去也別氣餒，放這個有時候很運氣，沒有內視鏡協助，你無法百分百肯定這剎那是否通道打開。如果你跟我一樣備受這支NG管困擾著，希望以下累積的ㄧ些經驗對大家有幫助，經歷過無數自拔的夜晚、一個平日值班10支的Training下，整理出的小撇步，只是純經驗分享沒有EBM證據喔，如果有其他方式歡迎留言本篇與我們交流。最後感謝我的好麻吉 馬來西亞第一帥王子權 協助審稿，更感謝在貴院曾經手把手teaching過我的學長姐們！

今天分享幾個困擾大家的問題
1.如何提高放置成功率?
2.如何確定位置正確?
3.護理師扣你放NG時，你需要知道的資訊有哪些?
4.indication 及contraindication整理

如何提高放至成功率?

前面三個步驟是每個病人我都會做的，後面步驟是針對比較困難放置的才會額外增加的步驟。

• 床頭搖高
  我到bedside時，會請家屬或看護床頭搖高到接近90度，病人感到不適會不自主往後倒，所以讓床頭高協助病人頭的位置不會變化太多。如果你到加護病房放置，請注意床頭搖高過程中，不要拉扯到各類型管路，如果管路過多避不開很難接近90度，只能說盡量頭高囉。

• 吞嚥時機
  推入NG過程中，通常會遇到兩個地方推起來比較卡，第一個是鼻腔進入鼻咽的轉彎，第二則是口咽進入喉咽會被epiglottis檔住，當過了第一關進入第二關被卡住時，可以往後退一點，並且告訴病人待會要做吞嚥的動作以利鼻胃管進入，重點來了，哪個時間點往前推?首先可以感覺有一股微弱力量帶動NG往前滑，這時就可以順勢往前，如果你選用Silicon因為比較細或剛好NG沒有很貼到病人的管壁，有時候不一定有這個感覺。第二招，如果你是右撇子，可以右手放ng，左手擺在下巴 submental triangle area，吞嚥時這邊肌肉會有明顯的收縮，這時就可以順勢插入啦~

• 頭擺位
  頭的擺位相當重要，這也是為甚麼ON ENDO需要仰頭，NG剛好相反，要低頭前傾，至於角度大家可以參考這個動態MRI影片，看完後會更印象深刻為何需要擺出這個角度後才放置，請注意觀察Epiglottis開起往食道通道大小的變化。

• 棉枝沾水助功
  可以拿沖洗用大棉枝沾開水讓病患吸吮，許多老人家平常嘴巴可能乾乾的，多了這些水份可以幫助吞嚥，因為量少也不至於擔心會有嚴重choking，同時NG有時候會跑到嘴巴內，這時可以請病人張嘴，邊看口咽部用棉枝稍微抵住避免NG繞到口腔內。

• NG選用比較硬的
  一般健保給付的NG大約一周要更換，自費Silicon可以放一個月，但是它比較軟，容易在咽部 Kinking，所以如果真得不行的話，還是可以建議家屬使用健保的。

• 讓軟NG也變硬
  如果這個病患很難放，每周就要換一次要放很久，或許可以考慮將silicon變硬，那如何強化它呢?可以將silicon沖水，沖水後用灌食空針稍微打氣排空，避免之後裡面有小冰塊完全堵住通道，這時再拿去護理站的冰箱放，擺放時前段30公分盡量打直，大約放置15-20分鐘就可以取出使用，幾次經驗在放完冰箱後就可ㄧ次on上了。

• Guidewire
  如果前面都失敗了，這時可以建議家屬到醫療器材行購買鼻胃管導絲(如下圖)，ㄧ個大約600，不過各地方可能不一樣，有空可以詢問自己醫院附近醫材行大概價格，買回來除了裡面原本有的guidewire外面也幫你裝好了silicon NG，直接放入後就可以抽出裡面的Guidewire，跟家屬或看護說下次使用前清潔好，就可以給重覆使用囉。依據我的經驗，如果try了前面六個步驟都失敗，基本上這招就會成功了，guidewire 94狂!!!
  
  (圖片來源：1688.com)
  如果以上全失敗，可以找其他INTERN TRY手氣，同學COVER不來就請學長姐幫忙，如果大家都失敗，這時候可以考慮會診ENT 或GI 。

如何確定位置正確?

• 反抽
  反抽看胃液或之前尚未排空的管灌飲食

• 胃聽診
  灌食空針快速打氣，聽診器聽到咕嚕咕嚕的聲音

• 聽聲音源頭
  其實第二招有時候會讓你感到模稜量可，就是當你Kinking 在咽部，在胃也會聽到聲音，只是比較小聲，聽肺臟也沒有比較大聲，這時候你可以聽診器戴單耳，邊聽胃同時，也可聽到有明顯的聲音來自嘴巴或喉嚨，這時代表要重來囉~

• 觸診
  除了聽診，還可以搭配觸診，將手放置上腹部靠近左邊肋骨下緣地方，快速打氣的同時，可以感覺明顯的thrill，這招就像是heart 的觸診一樣有趣，代表位置也可以。

• 試水
  以上確定ok，可以試點水看順不順，有無choking，當然有些老人家沒有明顯咳嗽反射，所以最好還是前面的步驟做扎實在來做這部，畢竟水跑到肺也不太好@@如果卡住可能是jelly太多都擠在孔洞裡面，或是剛剛的冰塊結晶沒有融化而卡住。

• CXR
  如果仍是沒把握，可以照張CXR 這是最保險標準做法。

護理師扣你放NG時，你需要知道的資訊有哪些?

(1) 床號 名字

(2) 置入的indication

• 大都是灌食，少部分是胃脹decompression，需要用free drain，這時候就要準備urine bag。

• 若患者懷疑有UGI bleeding，這時候要放NG反抽確認是否有coffee ground或鮮血，有時候需要n/s irrigation

• 如果indication是灌食，要先確認上ㄧ餐灌食時間，不要病人剛灌完牛奶，就馬上放，這樣可能因為置入感不適而嘔吐，增加aspiration pneumonia的風險，甚至可能會CPR，所以保險起見灌食後4小時再去放，病人情況比較糟可能排空更慢的話，在更換舊的NG前反抽看看，如果還很多，就再晚一點點吧

(3) NG的準備

• 病患是否自備ng在bedside，或自拔re-on、或是護理師是否已經幫你備好在bedside了，這樣你去庫房就不用拿了

(4) 是否有顱底骨折病史

• ㄧ般會請你放OG。順帶分享放OG小秘訣，建議從靠進嘴角地方進入，中間有舌頭會跟你打架，如果病人會咬管，可以跟護理師拿BITE，就是大家看到ON ENDO放置後避免病人咬管用的(如下圖)，在嘴角旁請家屬或看護協助扶著，這時從咬口器旁放入

(5) 額外氧氣需求

• 如果在病人有使用額外氧氣的需求，在置放ng過程中可能需要將這些設備(如nasal cannula、biPAPA等)短暫移除以利置放，記得先跟護理師拿oximeter夾隨時監控，我的習慣只要saturation掉到90%以下或是病人臨床上有明顯air hunger我就會將供氧設備戴回去，等到血氧濃度上來再繼續操作。oximeter夾除了可以監控saturation也可以看heart rate，的確有人發生過置放過程中突然asystole 需要CPR，所以請自求多福呀@@

適應症與禁忌症

置放的indication或是contraindication可以看ㄧ下，尤其是後者，因為醫療總是要do no harm，雖然請你放置大部情況下應該是沒問題，但還是擔心碰到極少數例外，戳到腦袋內或是戳破食道都要小心，食道的部分也是這個procedure比較少會提及的，雖然說intern無腦做事，但是contraindication還是稍微動ㄧ下腦吧XD

Indication

• 灌食、給藥

• 腸胃道減壓(Decompression)

  • 因為機械性因素，導致胃液無法順暢進入遠端腸道

  • 反覆的嚴重嘔吐，且對藥物反應不佳

  • 重症插管患者

• 腸胃道出血，進行Lavage
  將血塊引流，能夠讓內視鏡施作者的視野就好

Contraindication

• 口腔顎面(Maxillofacial)創傷
  篩版可能受損，導致NG tube往上進入顱部

• 顱底缺陷或骨折

• 食道異常
  近期食道有腐蝕性傷害或食道病變，使得破裂風險升高

Reference

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