NG放置經驗談


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    投稿人 中國醫 劉冠廷

    前言

    嗨,這是一篇由貴院INTERN的個人經驗分享談。如果你還是clerk可以加減看,有空跟著intern學長姐去放看看,以後想到半夜要一人獨自面對,而且還有病人及家屬好多雙眼睛盯著你也是蠻恐怖的,第一次沒放進去也別氣餒,放這個有時候很運氣,沒有內視鏡協助,你無法百分百肯定這剎那是否通道打開。如果你跟我一樣備受這支NG管困擾著,希望以下累積的ㄧ些經驗對大家有幫助,經歷過無數自拔的夜晚、一個平日值班10支的Training下,整理出的小撇步,只是純經驗分享沒有EBM證據喔,如果有其他方式歡迎留言本篇與我們交流。最後感謝我的好麻吉 馬來西亞第一帥王子權 協助審稿,更感謝在貴院曾經手把手teaching過我的學長姐們!

    今天分享幾個困擾大家的問題
    1.如何提高放置成功率?
    2.如何確定位置正確?
    3.護理師扣你放NG時,你需要知道的資訊有哪些?
    4.indication 及contraindication整理

    如何提高放至成功率?

    前面三個步驟是每個病人我都會做的,後面步驟是針對比較困難放置的才會額外增加的步驟。

    • 床頭搖高
      我到bedside時,會請家屬或看護床頭搖高到接近90度,病人感到不適會不自主往後倒,所以讓床頭高協助病人頭的位置不會變化太多。如果你到加護病房放置,請注意床頭搖高過程中,不要拉扯到各類型管路,如果管路過多避不開很難接近90度,只能說盡量頭高囉。
    • 吞嚥時機
      推入NG過程中,通常會遇到兩個地方推起來比較卡,第一個是鼻腔進入鼻咽的轉彎,第二則是口咽進入喉咽會被epiglottis檔住,當過了第一關進入第二關被卡住時,可以往後退一點,並且告訴病人待會要做吞嚥的動作以利鼻胃管進入,重點來了,哪個時間點往前推?首先可以感覺有一股微弱力量帶動NG往前滑,這時就可以順勢往前,如果你選用Silicon因為比較細或剛好NG沒有很貼到病人的管壁,有時候不一定有這個感覺。第二招,如果你是右撇子,可以右手放ng,左手擺在下巴 submental triangle area,吞嚥時這邊肌肉會有明顯的收縮,這時就可以順勢插入啦~
    • 頭擺位
      頭的擺位相當重要,這也是為甚麼ON ENDO需要仰頭,NG剛好相反,要低頭前傾,至於角度大家可以參考這個動態MRI影片,看完後會更印象深刻為何需要擺出這個角度後才放置,請注意觀察Epiglottis開起往食道通道大小的變化。

    • 棉枝沾水助功
      可以拿沖洗用大棉枝沾開水讓病患吸吮,許多老人家平常嘴巴可能乾乾的,多了這些水份可以幫助吞嚥,因為量少也不至於擔心會有嚴重choking,同時NG有時候會跑到嘴巴內,這時可以請病人張嘴,邊看口咽部用棉枝稍微抵住避免NG繞到口腔內。

    • NG選用比較硬的
      一般健保給付的NG大約一周要更換,自費Silicon可以放一個月,但是它比較軟,容易在咽部 Kinking,所以如果真得不行的話,還是可以建議家屬使用健保的。

    • 讓軟NG也變硬
      如果這個病患很難放,每周就要換一次要放很久,或許可以考慮將silicon變硬,那如何強化它呢?可以將silicon沖水,沖水後用灌食空針稍微打氣排空,避免之後裡面有小冰塊完全堵住通道,這時再拿去護理站的冰箱放,擺放時前段30公分盡量打直,大約放置15-20分鐘就可以取出使用,幾次經驗在放完冰箱後就可ㄧ次on上了。

    • Guidewire
      如果前面都失敗了,這時可以建議家屬到醫療器材行購買鼻胃管導絲(如下圖),ㄧ個大約600,不過各地方可能不一樣,有空可以詢問自己醫院附近醫材行大概價格,買回來除了裡面原本有的guidewire外面也幫你裝好了silicon NG,直接放入後就可以抽出裡面的Guidewire,跟家屬或看護說下次使用前清潔好,就可以給重覆使用囉。依據我的經驗,如果try了前面六個步驟都失敗,基本上這招就會成功了,guidewire 94狂!!!
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      (圖片來源:1688.com)
      如果以上全失敗,可以找其他INTERN TRY手氣,同學COVER不來就請學長姐幫忙,如果大家都失敗,這時候可以考慮會診ENT 或GI 。

    如何確定位置正確?

    • 反抽
      反抽看胃液或之前尚未排空的管灌飲食

    • 胃聽診
      灌食空針快速打氣,聽診器聽到咕嚕咕嚕的聲音

    • 聽聲音源頭
      其實第二招有時候會讓你感到模稜量可,就是當你Kinking 在咽部,在胃也會聽到聲音,只是比較小聲,聽肺臟也沒有比較大聲,這時候你可以聽診器戴單耳,邊聽胃同時,也可聽到有明顯的聲音來自嘴巴或喉嚨,這時代表要重來囉~

    • 觸診
      除了聽診,還可以搭配觸診,將手放置上腹部靠近左邊肋骨下緣地方,快速打氣的同時,可以感覺明顯的thrill,這招就像是heart 的觸診一樣有趣,代表位置也可以。

    • 試水
      以上確定ok,可以試點水看順不順,有無choking,當然有些老人家沒有明顯咳嗽反射,所以最好還是前面的步驟做扎實在來做這部,畢竟水跑到肺也不太好@@如果卡住可能是jelly太多都擠在孔洞裡面,或是剛剛的冰塊結晶沒有融化而卡住。

    • CXR
      如果仍是沒把握,可以照張CXR 這是最保險標準做法。

    護理師扣你放NG時,你需要知道的資訊有哪些?

    (1) 床號 名字

    (2) 置入的indication

    • 大都是灌食,少部分是胃脹decompression,需要用free drain,這時候就要準備urine bag。

    • 若患者懷疑有UGI bleeding,這時候要放NG反抽確認是否有coffee ground或鮮血,有時候需要n/s irrigation

    • 如果indication是灌食,要先確認上ㄧ餐灌食時間,不要病人剛灌完牛奶,就馬上放,這樣可能因為置入感不適而嘔吐,增加aspiration pneumonia的風險,甚至可能會CPR,所以保險起見灌食後4小時再去放,病人情況比較糟可能排空更慢的話,在更換舊的NG前反抽看看,如果還很多,就再晚一點點吧

    (3) NG的準備

    • 病患是否自備ng在bedside,或自拔re-on、或是護理師是否已經幫你備好在bedside了,這樣你去庫房就不用拿了

    (4) 是否有顱底骨折病史

    • ㄧ般會請你放OG。順帶分享放OG小秘訣,建議從靠進嘴角地方進入,中間有舌頭會跟你打架,如果病人會咬管,可以跟護理師拿BITE,就是大家看到ON ENDO放置後避免病人咬管用的(如下圖),在嘴角旁請家屬或看護協助扶著,這時從咬口器旁放入

    (5) 額外氧氣需求

    • 如果在病人有使用額外氧氣的需求,在置放ng過程中可能需要將這些設備(如nasal cannula、biPAPA等)短暫移除以利置放,記得先跟護理師拿oximeter夾隨時監控,我的習慣只要saturation掉到90%以下或是病人臨床上有明顯air hunger我就會將供氧設備戴回去,等到血氧濃度上來再繼續操作。oximeter夾除了可以監控saturation也可以看heart rate,的確有人發生過置放過程中突然asystole 需要CPR,所以請自求多福呀@@

    適應症與禁忌症

    置放的indication或是contraindication可以看ㄧ下,尤其是後者,因為醫療總是要do no harm,雖然請你放置大部情況下應該是沒問題,但還是擔心碰到極少數例外,戳到腦袋內或是戳破食道都要小心,食道的部分也是這個procedure比較少會提及的,雖然說intern無腦做事,但是contraindication還是稍微動ㄧ下腦吧XD

    Indication

    • 灌食、給藥

    • 腸胃道減壓(Decompression)

      • 因為機械性因素,導致胃液無法順暢進入遠端腸道

      • 反覆的嚴重嘔吐,且對藥物反應不佳

      • 重症插管患者

    • 腸胃道出血,進行Lavage
      將血塊引流,能夠讓內視鏡施作者的視野就好

    Contraindication

    • 口腔顎面(Maxillofacial)創傷
      篩版可能受損,導致NG tube往上進入顱部
    • 顱底缺陷或骨折

    • 食道異常
      近期食道有腐蝕性傷害或食道病變,使得破裂風險升高

    Reference

    uptodate + procedure consult



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