重症患者的營養支持

[TinyNotes]

簡介

在ICU的重症患者，其身體會消耗大量能量，也需要許多分子重建受損的器官，因此營養是重症患者照護不可或缺的一環。營養的給予可以簡單分成兩大類，分別為腸道營養(Enteral nutrition)和靜脈營養(parental nutrition)

營養評估

• 醫師常用的MUST (Malnutrition universal screening tool)
  看BMI、近6個月不預期的體重下降、大於5天沒有營養來源
  如果大於2分，就屬於高危險群，建議會營養師

• 還有其他的營養評估指標，更為複雜

營養的途徑

(1) 原則

• 能夠從EN，就盡量從EN
• 太久沒有腸道營養、小腸絨毛會萎縮、也會改變腸道的環境

(2) EN

• 短期可考慮放NG、ND、NJtube
• 長期可以考慮做gastrotomy、jejunostomy

(3) PN

• 可以分成PPN(周邊給)和TPN(從central line給)
• 如果中間消化功能恢復，隨時進入EN

EN配方的選擇

• 如果GI功能較為正常：考慮給intact nutrition
  如果GI功能稍差：考慮給Defined formula

• 調整原則：慢慢加量，不足給PN補充→至少達到預期熱量的7成

• Intact nutrition：大分子
  →Blenderized：食物攪打配方 (把食物攪一攪)
  →Polymeric formula：各種營養濃縮其中，營養均衡，也可調特殊配方

• Defined formula：分解成更小的營養分子，都是粉末狀，自己泡
  →Hydrolized預解食：含有短胜肽、麥芽糊精等
  →Element diet元素飲食：最小單位，包括葡萄糖、胺基酸等

• EN濃度的選擇
  →原倍濃：1kcal/cc (84%是水)
  →1.5倍濃：1.5kcal/cc (78%是水)
  →2倍濃：2kcal/cc (70%是水)
  →濃度越高，造成腹瀉的機會也跟著越高

• EN的灌食速度
  分成bolus (一次250cc)和continuous (灌食袋或pump)

• Refeeding syndrome
  嚴重營養不良患者，突然給予大量營養要小心Refeeding syndrome
  會低血磷、低血鉀、低血鎂→可以給酵母粉補充！

APSEN：重症患者的營養準則

(1) 盡早給予腸道營養

• 吃不好三天就考慮放NG→灌不好三天就轉到PN
• 如果患者容易嗆到、或是無法忍受gastric feeding→放ND或是NJ
  (如果患者baseline佳，PN的時間可以延後)
  (使用PN後要小心感染的發生)

(2) 在hemodynamic較為穩定後再灌食比較理想

• 在血流動力學不穩定，腸道會缺血、蠕動下降
• 患者穩定後，不需要等到有bowel sound或是排氣後才給EN！！！

(3) 營養需求

• 在critical期：先給20-25kcal/kg(先給少一點)
• 在recovery期：給25-30kcal/kg (長期的目標)
• 但在肥胖的病人(BMI>30)要打折：上述算出來的熱量的6-7成即可
  (或是給11-14kcal/kg，或是理想體重x22-25kcal)

(4) 蛋白質需求

• 重症患者需要更高的protein (1.2-2g/kg) (一般人0.8-1g/kg)
• 在肥胖的患者，蛋白質的需求更高！ (低熱量高蛋白)
  BMI 30-40: 大於2g/kg，BMI 40以上：大於2.5g/kg

(5) 腸道營養的部分，回抽小於500就能夠灌

• (200以下一定OK，200-500要密切觀察)
• 要小心aspiration：灌食的時候床頭盡量搖高
• 可考慮給一些促進腸蠕動的藥物(ex. Mosapride、Metoclopramide)

(6) 特殊狀況的營養選擇

• Pulmonary failure：不需要routine給高脂低糖飲食，要監控水和磷
• Renal failure：ICU患者不需要限制蛋白！！正常配方即可
• Hepatic failure：除非走到嚴重肝腦病變，不需要特別限制蛋白

(7) 詳細的內容請見ASPEN guideline！！

References

台北榮民總醫院重症醫學部教學內容
ASPEN guideline