重症患者的營養支持


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    簡介

    在ICU的重症患者,其身體會消耗大量能量,也需要許多分子重建受損的器官,因此營養是重症患者照護不可或缺的一環。營養的給予可以簡單分成兩大類,分別為腸道營養(Enteral nutrition)和靜脈營養(parental nutrition)

    營養評估

    • 醫師常用的MUST (Malnutrition universal screening tool)
      BMI、近6個月不預期的體重下降、大於5天沒有營養來源
      如果大於2分,就屬於高危險群,建議會營養師

    • 還有其他的營養評估指標,更為複雜

    營養的途徑

    (1) 原則

    • 能夠從EN,就盡量從EN
    • 太久沒有腸道營養、小腸絨毛會萎縮、也會改變腸道的環境

    (2) EN

    • 短期可考慮放NG、ND、NJtube
    • 長期可以考慮做gastrotomy、jejunostomy

    (3) PN

    • 可以分成PPN(周邊給)和TPN(從central line給)
    • 如果中間消化功能恢復,隨時進入EN

    EN配方的選擇

    • 如果GI功能較為正常:考慮給intact nutrition
      如果GI功能稍差:考慮給Defined formula

    • 調整原則:慢慢加量,不足給PN補充→至少達到預期熱量的7成

    • Intact nutrition:大分子
      →Blenderized:食物攪打配方 (把食物攪一攪)
      →Polymeric formula:各種營養濃縮其中,營養均衡,也可調特殊配方

    • Defined formula:分解成更小的營養分子,都是粉末狀,自己泡
      →Hydrolized預解食:含有短胜肽、麥芽糊精等
      →Element diet元素飲食:最小單位,包括葡萄糖、胺基酸等

    • EN濃度的選擇
      →原倍濃:1kcal/cc (84%是水)
      →1.5倍濃:1.5kcal/cc (78%是水)
      →2倍濃:2kcal/cc (70%是水)
      濃度越高,造成腹瀉的機會也跟著越高

    • EN的灌食速度
      分成bolus (一次250cc)和continuous (灌食袋或pump)

    • Refeeding syndrome
      嚴重營養不良患者,突然給予大量營養要小心Refeeding syndrome
      會低血磷、低血鉀、低血鎂→可以給酵母粉補充!

    APSEN:重症患者的營養準則

    (1) 盡早給予腸道營養

    • 吃不好三天就考慮放NG→灌不好三天就轉到PN
    • 如果患者容易嗆到、或是無法忍受gastric feeding→放ND或是NJ
      (如果患者baseline佳,PN的時間可以延後)
      (使用PN後要小心感染的發生)

    (2) 在hemodynamic較為穩定後再灌食比較理想

    • 在血流動力學不穩定,腸道會缺血、蠕動下降
    • 患者穩定後,不需要等到有bowel sound或是排氣後才給EN!!!

    (3) 營養需求

    • critical期:先給20-25kcal/kg(先給少一點)
    • recovery期:給25-30kcal/kg (長期的目標)
    • 但在肥胖的病人(BMI>30)要打折:上述算出來的熱量的6-7成即可
      (或是給11-14kcal/kg,或是理想體重x22-25kcal)

    (4) 蛋白質需求

    • 重症患者需要更高的protein (1.2-2g/kg) (一般人0.8-1g/kg)
    • 在肥胖的患者,蛋白質的需求更高! (低熱量高蛋白)
      BMI 30-40: 大於2g/kg,BMI 40以上:大於2.5g/kg

    (5) 腸道營養的部分,回抽小於500就能夠灌

    • (200以下一定OK,200-500要密切觀察)
    • 要小心aspiration:灌食的時候床頭盡量搖高
    • 可考慮給一些促進腸蠕動的藥物(ex. Mosapride、Metoclopramide)

    (6) 特殊狀況的營養選擇

    • Pulmonary failure:不需要routine給高脂低糖飲食,要監控水和磷
    • Renal failure:ICU患者不需要限制蛋白!!正常配方即可
    • Hepatic failure:除非走到嚴重肝腦病變,不需要特別限制蛋白

    (7) 詳細的內容請見ASPEN guideline!!

    References

    台北榮民總醫院重症醫學部教學內容
    ASPEN guideline