全身麻醉

[TinyNotes]

簡介

全身麻醉是開刀房每天都會使用的技術，目標是維持患者手術中的安全、並提供遺忘、無痛、無意識的狀態。

麻醉前準備→一定要先確定病人的狀況！

(1) 麻醉前訪視

• 確定是否有過敏、慢性疾病、插管評估、check病人data、CXR、EKG、評ASA等等

(2) 手術前要再次確定患者狀況、也要注意NPO是否充足

• 如果NPO不足者，要考慮做RSI (Rapid Sequence Intubation)

(3) ASA：將要麻醉的患者分成六級

• ASA1: 身體健康的人
• ASA 2: 有輕度的系統病變，但是不影響日常活動
• ASA 3: 有嚴重的系統病變，但器官仍可代償，日常活動受到限制
• ASA 4:有嚴重的系統疾病，且可能危害生命
• ASA 5: 瀕死患者，無論手術與否存活小於24小時
• ASA 6: 腦死患者

麻醉誘導

有不同的誘導方式，看患者狀況以及醫院、主治醫師的習慣！
(1) 靜脈誘導

• 讓病患達到鎮靜、止痛，而且能夠順利完成插管的步驟
• 止痛：Fentanyl (peak大約3-5分鐘出現，先打)
• 鎮靜：Propofol或是Thiopental
• 神經肌肉阻斷劑
  方便插管的進行，在誘導可能會用Succinylcholine或是Rocuronium，這些onset都非常快，但是要特別小心使用後患者無法自呼，要維持好ventilation！(有些醫院插管誘導時不會用神經肌肉阻斷劑，端看各醫院的環境和習慣！)
• Lidocaine
  可以和Propofol合併使用，以減少乳劑刺激靜脈；另一方面，也可以有抗心律不整的功能

(2) 吸入性麻醉誘導：小兒上常會使用

麻醉維持

(1) 吸入性麻醉藥物：各醫院常用的麻醉維持！
(2) 全靜脈麻醉TIVA

麻醉甦醒Emergence與拔管

(1) 讓病人從麻醉中甦醒

• 調降麻藥的劑量，並給予神經肌肉阻斷劑的解藥

(2) 神經肌肉阻斷劑的解藥

• 常給neostigmine(AchE的抑制劑)，並同時給atropine或glycopyrolate來減少neostigmine造成的muscarinic effect

(3) 肌肉張力的評估

• 看病人自呼的狀況、病人是否有力氣咬住管子等
• 裝TOF(Train of Four)：快速給予四個電刺激，看肌肉收縮的狀況
• TOF ratio
  一組電刺激中最後一個刺激產生的amplitude除以第一個產生的amplitude。如果TOF ratio到達0.9，表示神經肌肉阻斷劑的效果差不多過了，可以準備拔管！(大部分病人不會用~~)

(4) 拔管

• 通常在清醒後拔管！不要在半醒不醒的狀態，這時最危險了！

• 拔管要小心laryngospasm，拔管時刺激到上喉神經，導致氣管攣縮，在麻醉深度半醒不醒時，比較容易出現！

恢復室

• 拔管後，會送到恢復室中觀察！大約觀察2個小時左右

• PONV (post-operative nausea and vomitting)
  術後噁心嘔吐，恢復室最常見的併發症，和opioid類的使用有關。

• PONV的風險分數risk score：Apfel simplified score
  (1) 女性
  (2) 沒有抽菸
  (3) 過去有PONV的history / 或是容易暈車
  (4) 手術後有使用opioid
  (5) Risk：(0)10%, (1) 20%, (2)40%, (3)60%, (4)80%
  越多個risk factor，發生的機會也跟著越來越高
  如果risk很高，可以考慮減少opioid的使用，或是給點Decardron

References

奇美麻醉實習內容
北榮麻醉實習內容