全身麻醉



  • 簡介

    全身麻醉是開刀房每天都會使用的技術,目標是維持患者手術中的安全、並提供遺忘、無痛、無意識的狀態。

    麻醉前準備→一定要先確定病人的狀況!

    (1) 麻醉前訪視

    • 確定是否有過敏、慢性疾病、插管評估、check病人data、CXR、EKG、評ASA等等

    (2) 手術前要再次確定患者狀況、也要注意NPO是否充足

    • 如果NPO不足者,要考慮做RSI (Rapid Sequence Intubation)

    (3) ASA:將要麻醉的患者分成六級

    • ASA1: 身體健康的人
    • ASA 2: 有輕度的系統病變,但是不影響日常活動
    • ASA 3: 有嚴重的系統病變,但器官仍可代償,日常活動受到限制
    • ASA 4:有嚴重的系統疾病,且可能危害生命
    • ASA 5: 瀕死患者,無論手術與否存活小於24小時
    • ASA 6: 腦死患者

    麻醉誘導

    有不同的誘導方式,看患者狀況以及醫院、主治醫師的習慣!
    (1) 靜脈誘導

    • 讓病患達到鎮靜、止痛,而且能夠順利完成插管的步驟
    • 止痛:Fentanyl (peak大約3-5分鐘出現,先打)
    • 鎮靜:Propofol或是Thiopental
    • 神經肌肉阻斷劑
      方便插管的進行,在誘導可能會用Succinylcholine或是Rocuronium,這些onset都非常快,但是要特別小心使用後患者無法自呼,要維持好ventilation!(有些醫院插管誘導時不會用神經肌肉阻斷劑,端看各醫院的環境和習慣!)
    • Lidocaine
      可以和Propofol合併使用,以減少乳劑刺激靜脈;另一方面,也可以有抗心律不整的功能

    (2) 吸入性麻醉誘導:小兒上常會使用

    麻醉維持

    (1) 吸入性麻醉藥物:各醫院常用的麻醉維持!
    (2) 全靜脈麻醉TIVA

    麻醉甦醒Emergence與拔管

    (1) 讓病人從麻醉中甦醒

    • 調降麻藥的劑量,並給予神經肌肉阻斷劑的解藥

    (2) 神經肌肉阻斷劑的解藥

    • 常給neostigmine(AchE的抑制劑),並同時給atropine或glycopyrolate來減少neostigmine造成的muscarinic effect

    (3) 肌肉張力的評估

    • 看病人自呼的狀況、病人是否有力氣咬住管子等
    • 裝TOF(Train of Four):快速給予四個電刺激,看肌肉收縮的狀況
    • TOF ratio
      一組電刺激中最後一個刺激產生的amplitude除以第一個產生的amplitude。如果TOF ratio到達0.9,表示神經肌肉阻斷劑的效果差不多過了,可以準備拔管!(大部分病人不會用~~)

    (4) 拔管

    • 通常在清醒後拔管不要在半醒不醒的狀態,這時最危險了!

    • 拔管要小心laryngospasm,拔管時刺激到上喉神經,導致氣管攣縮,在麻醉深度半醒不醒時,比較容易出現!

    恢復室

    • 拔管後,會送到恢復室中觀察!大約觀察2個小時左右

    • PONV (post-operative nausea and vomitting)
      術後噁心嘔吐,恢復室最常見的併發症,和opioid類的使用有關。

    • PONV的風險分數risk score:Apfel simplified score
      (1) 女性
      (2) 沒有抽菸
      (3) 過去有PONV的history / 或是容易暈車
      (4) 手術後有使用opioid
      (5) Risk:(0)10%, (1) 20%, (2)40%, (3)60%, (4)80%
      越多個risk factor,發生的機會也跟著越來越高
      如果risk很高,可以考慮減少opioid的使用,或是給點Decardron

    References

    奇美麻醉實習內容
    北榮麻醉實習內容


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