呼吸道的評估和處理



  • 呼吸道評估

    (1) 病史

    • 過往插管紀錄,口腔及呼吸道腫瘤,口腔內部感染,頸部疾病,肥胖,硬皮症,皮膚燒燙傷(會有fibrosis)等

    (2) 理學檢查

    • 要特別注意牙齒有沒有鬆動!不然插管時可能會掉
    • Difficult intubation的狀況:LEMON

    (3) LEMON

    • Look externally
      短下巴、短脖子、肥胖、牙齒晃搖等

    • Evaluation3-3-2
      3:張口是否有達到3個指幅
      3:下巴前緣到舌骨是否達到3個指幅
      2:舌骨到甲狀軟骨是否達到2個指幅

    • Mallampati分級
      根據舌根影響看聲門程度作分級
      患者須坐直,將嘴巴開到最大,並將舌頭吐出
      (a) I級:可以看到懸壅垂、軟顎、兩側的咽弓
      (b) II級:可以看到軟顎、兩側的咽弓;但是懸壅垂被舌根蓋到
      (c) III級:只能看到軟顎;懸壅垂和兩側的咽弓都被舌根擋住了
      (d) IV級:三個都看不到!困難插管!

    • Obstruction
      如果呼吸道外、內有被擋道,都會影響插管

    • Neck mobility
      如果脖子有受傷、或是脖子很僵硬(AS),會很難進行挑管,導致插管上的困難

    Masking

    • 扣Mask是呼吸道維持的重要技術!要學好!

    • 單手:口訣3C,大拇指和食指以C型放在mask上,另外三指抬高下巴

    • 目的:協助ventilation、吸入性麻醉誘導、插管前充氧(pre-oxygenation)

    • 要選擇合適大小的面罩,將口鼻罩住(台灣人:3-4號)
      →可以放置口咽或鼻咽的通氣道,協助呼吸道的維持
      預計會有difficult ventilation的情況:MOANS

    MONAS 內容
    Mask 沒有選擇合適的面罩,就會通氣不好,漏氣
    Obesity/Obstruction 太肥胖的人不好扣;呼吸道有阻塞者,通氣會困難
    Age 年齡大於55歲者
    No teeth 沒有牙齒,兩頰容易凹陷,不好扣
    Stiff lung 肺部compliance差,需要較高的壓力才能通氣
    • 處理
      (a) 多點人一起扣mask
      (b) 使用nasal、oral airway
      (c) 換小一點的mask,只罩住鼻子(加nasal airway),嘴巴閉緊

    喉罩 Laryngeal mask LMA

    • 容易放置,成功率高,提供呼吸道維持的另一個選擇

    • 通常用在時間較短、風險較低的手術中

    • NPO不足,有發生aspiration者也較不建議

    • LMA Size的選擇

    體重 <5 5-10 10-20 20-30 30-50 50-70 70-99
    LMA size 1 1.5 2 2.5 3 4 5
    LMA充氣量 4 7 10 14 20 30 40
    • 困難放置LMA的狀況:RODS
    RODS 內容
    Restricted oral opening 如果嘴巴不能張得很開,就沒辦法把LMA放進去了
    Obstruction 如果呼吸道內外有阻塞,都會影響
    Disrupted/ distorted 上呼吸道的結構和一般人不同者
    Stiff lung 需要更高的壓力,才能將氣體打進去

    經口氣管插管

    (1) 擺位:維持在sniffing position,讓口咽喉三軸合一

    • 壓額抬下巴 head tilt-chin lift

    • Jaw thrust:用在懷疑有頸椎受傷者!

    (2) Endo的大小選擇(直徑)

    • 小孩子:3+age/4
    • 成人男性:7.5-9
    • 成人女性:7-8

    (3) Endo要放置的深度→理想是carina上5 ± 2 cm處

    • 成人大致在22-24cm左右
    • 插完之後要check雙側的呼吸音是否對稱,避免放到食道或是有one lung的狀況出現

    (4) 經鼻氣管插管

    • 主要用在做口腔相關手術的患者(ex.口腔癌),因為使用經口插管可能會影響手術的進行

    (5) 目前也有很多video-assisted的技術,能夠更快更安全完成插管的流程

    CICO:cannot intubate、cannot oxygenate

    • 最害怕遇到的狀況,endo放不進去,扣mask也沒辦法把氣送入

    • 緊急處理方法
      cricothyroidotomy,在甲狀軟骨和環狀軟骨間的膜切開,放置endo進去,並接上呼吸器

    • 無法做circothyroidotomy的狀況:SHORT

    SHORT 內容
    Surgery 會導致氣管的結構發生變異
    Hematoma 如果在切開處附近有感染/血腫→不建議做
    Obesity 肥胖的患者會不好做
    Radiation 做過放射治療後,會導致皮膚軟組織纖維化
    Tumor 腫瘤阻塞的位置若在氣管切開為置的下方,即使劃開了也沒辦法有效通氣


  • Uptodate 寫說 : "The tip of a properly placed ETT should lie approximately 2 cm above the carina"???



  • @chyhsocial呼吸道的評估和處理 裡說:

    The tip of a properly placed ETT should lie approximately 2 cm above the carin

    我查了一下,位置的說法非常多,也和病人的姿勢有關係