燒燙傷Burn-治療
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燒傷對於人體的傷害
(1) 燒燙傷的傷口→人體對外的屏障被破壞
- 阻絕感染的屏障被破壞 (三天後感染會開始跑出來！)
- 大於30% BSA的患者
產生SIRS→血管通透性增加、體液流失
導致嚴重的hypovolemia、甚至造成burn shock→多重器官衰竭 - 皮膚被破壞後，水分蒸發上升，導致體液大量流失和低體溫
- 代謝率上升
若未補充足夠的營養，將導致死亡率上升
蛋白質會大量流失、崩解
(2) 大量溶血：肇因於直接熱傷害、血球壽命變短、MAHA
(3) 大量組織壞死
- 大量tissue factor釋放，導致凝血因子消耗、DIC
- 大量肌肉組織受損，導致Rhabdomyolysis
(4) 吸入性灼傷
- 上呼吸道腫脹 (12-24小時出現)→→懷疑有吸入性灼傷要早期插管
- 下呼吸道傷害可能導致ARDS→大約灼傷後4~8天會出現！
- 一氧化碳中毒 (火場的重要死因!!)
(5) 環形燒燙傷
- 如果有環形的燒燙傷，皮膚彈性差，在肢體腫脹後會導致下端血液循環受阻，甚至造成Compartment syndrome→要早期做Escharotomy
到院前處置
(1) 穩定vital sign→有burn shock快補水，注意是否有嗆傷
(2) 接著將傷口浸於冷水之中約30分鐘
- 早期泡冷水(受傷後30分鐘內)才有效果
- 如果大面積灼傷泡太久，會有低體溫的風險，甚至心跳停止！
急性期處置
(1) 最重要是穩定vital signs
(2) 呼吸的維持
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有吸入性灼傷者，要早期插管！不能等到上呼吸道腫脹才處理！
(跡象：喘、臉部或鼻毛灼傷、碳粒等) -
如果頸部、胸部有灼傷，後續的eschar會導致皮膚彈性變差，甚至影響呼吸(頸部→壓迫呼吸道；胸部→tidal volume受限)
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一氧化碳中毒：持續給100%純氧，直到HbCO的量<10%
(3) 灌水：Parkland Formula
- 燒燙傷後，會導致血管通透性增加，大量滲液喪失，導致嚴重的hypovolemic shock！因此要趕快補水，維持足夠volume
- 如何監控水分夠不夠：看urine output，維持每小時每公斤0.5~1cc
- Parkland formula
給4mL/kg/% TBSA的Lactate Ringer
其中一半在前8小時給予；後一半在16小時給予
(ex. 60公斤，70%燒傷，前24小時總共要給16800cc的水
其中前8小時給8400cc，後16小時也給8400cc)
Supportive care
(1) 疼痛控制：如果到三度會沒有痛覺；二度灼傷會非常疼痛
- 需要大量的止痛、鎮定藥物：Morphine就直接上了
(2) Stress ulcer：可以給H2 blocker
傷口照護
(1) 傷口基本上每天換一次就可以了
- 除非有感染；或是滲液很多的狀況才需要換兩次
- 步驟簡單來說：清潔傷口→敷料→散紗→包起來
- 常用的外敷藥膏：Sulfasil (含銀離子、磺胺類用藥 Silver Sulfadiazine)
(2) Occlusive dressing
- 可以覆蓋在淺二度的傷口：需要乾淨，受傷後24小時內
- 這類的敷料能夠提供阻隔，並維持潮濕的環境，促進傷口復原
- 敷料包括：TransCyte、Biobrane
(3) Escharotomy
- 如果有環形的燒傷，該處的皮膚彈性變差，當肢體腫脹會導致腔內壓升高，進一步導致Compartment syndrome。為了保住四肢，就要將這些eschar劃開，降低腔室壓力
(4) Debridement
(5) Grafting
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全層燒傷基本上皮膚就不太會長→做excision and grafting
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植皮
只有自己的皮才是最好的，其他只能暫時性的覆蓋！
取沒有燒燙處的皮膚(STSG)做自體移植(autograft) -
暫時性覆蓋
捐贈的皮膚(allograft)、異體移植(xenograft)、人工敷料
能夠保護傷口、減少蒸散和熱能流失、對患者也較舒適 -
做完皮膚移植處，記得要選擇indirect wet dressing
因為血管新生需要在48~72小時才出現，在這之前須要靠擴散作用，皮膚才能活，所以要用濕的敷料！皮膚長不好則要考慮hematoma、mobilization和infection的可能性
營養
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在燒燙傷的病人，能量需求會大幅度上升
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蛋白質消耗↑；滲液流失↑ →導致蛋白質的需求大幅增加
成人：1.5-2g/kg；小孩子：1.5-3g/kg -
重點是達到需求，不要讓體重減輕！選擇高蛋白飲食！
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早期建立腸道營養
初期的復健
(1) 擺位：position！position！position！
- 大致上是擺成大字形，可參考netter的圖
(Ex. 頭部要extension、腳掌要Dorsiflextion)
(2) 早期開始復健，從passive movement→主動運動
References
- 台北榮總實習教學內容
- Edich RF (2013). Thermal burns. Retrieved Sep 18 2013 from http://emedicine.medscape.com/