燒燙傷Burn-治療



  • 燒傷對於人體的傷害

    (1) 燒燙傷的傷口→人體對外的屏障被破壞

    • 阻絕感染的屏障被破壞 (三天後感染會開始跑出來!)
    • 大於30% BSA的患者
      產生SIRS→血管通透性增加、體液流失
      導致嚴重的hypovolemia、甚至造成burn shock→多重器官衰竭
    • 皮膚被破壞後,水分蒸發上升,導致體液大量流失和低體溫
    • 代謝率上升
      若未補充足夠的營養,將導致死亡率上升
      蛋白質會大量流失、崩解

    (2) 大量溶血:肇因於直接熱傷害、血球壽命變短、MAHA

    (3) 大量組織壞死

    • 大量tissue factor釋放,導致凝血因子消耗、DIC
    • 大量肌肉組織受損,導致Rhabdomyolysis

    (4) 吸入性灼傷

    • 上呼吸道腫脹 (12-24小時出現)→→懷疑有吸入性灼傷要早期插管
    • 下呼吸道傷害可能導致ARDS→大約灼傷後4~8天會出現!
    • 一氧化碳中毒 (火場的重要死因!!)

    (5) 環形燒燙傷

    • 如果有環形的燒燙傷,皮膚彈性差,在肢體腫脹後會導致下端血液循環受阻,甚至造成Compartment syndrome→要早期做Escharotomy

    到院前處置

    (1) 穩定vital sign→有burn shock快補水,注意是否有嗆傷

    (2) 接著將傷口浸於冷水之中約30分鐘

    • 早期泡冷水(受傷後30分鐘內)才有效果
    • 如果大面積灼傷泡太久,會有低體溫的風險,甚至心跳停止!

    急性期處置

    (1) 最重要是穩定vital signs

    (2) 呼吸的維持

    • 吸入性灼傷者,要早期插管!不能等到上呼吸道腫脹才處理!
      (跡象:喘、臉部或鼻毛灼傷、碳粒等)

    • 如果頸部、胸部有灼傷,後續的eschar會導致皮膚彈性變差,甚至影響呼吸(頸部→壓迫呼吸道;胸部→tidal volume受限)

    • 一氧化碳中毒:持續給100%純氧,直到HbCO的量<10%

    (3) 灌水:Parkland Formula

    • 燒燙傷後,會導致血管通透性增加,大量滲液喪失,導致嚴重的hypovolemic shock!因此要趕快補水,維持足夠volume
    • 如何監控水分夠不夠:看urine output,維持每小時每公斤0.5~1cc
    • Parkland formula
      給4mL/kg/% TBSA的Lactate Ringer
      其中一半在前8小時給予;後一半在16小時給予
      (ex. 60公斤,70%燒傷,前24小時總共要給16800cc的水
      其中前8小時給8400cc,後16小時也給8400cc)

    Supportive care

    (1) 疼痛控制:如果到三度會沒有痛覺;二度灼傷會非常疼痛

    • 需要大量的止痛、鎮定藥物:Morphine就直接上了

    (2) Stress ulcer:可以給H2 blocker

    傷口照護

    (1) 傷口基本上每天換一次就可以了

    • 除非有感染;或是滲液很多的狀況才需要換兩次
    • 步驟簡單來說:清潔傷口→敷料→散紗→包起來
    • 常用的外敷藥膏:Sulfasil (含銀離子、磺胺類用藥 Silver Sulfadiazine)

    (2) Occlusive dressing

    • 可以覆蓋在淺二度的傷口:需要乾淨,受傷後24小時內
    • 這類的敷料能夠提供阻隔,並維持潮濕的環境,促進傷口復原
    • 敷料包括:TransCyte、Biobrane

    (3) Escharotomy

    • 如果有環形的燒傷,該處的皮膚彈性變差,當肢體腫脹會導致腔內壓升高,進一步導致Compartment syndrome。為了保住四肢,就要將這些eschar劃開,降低腔室壓力

    (4) Debridement

    (5) Grafting

    • 全層燒傷基本上皮膚就不太會長→做excision and grafting

    • 植皮
      只有自己的皮才是最好的,其他只能暫時性的覆蓋!
      取沒有燒燙處的皮膚(STSG)做自體移植(autograft)

    • 暫時性覆蓋
      捐贈的皮膚(allograft)、異體移植(xenograft)、人工敷料
      能夠保護傷口、減少蒸散和熱能流失、對患者也較舒適

    • 做完皮膚移植處,記得要選擇indirect wet dressing
      因為血管新生需要在48~72小時才出現,在這之前須要靠擴散作用,皮膚才能活,所以要用濕的敷料!皮膚長不好則要考慮hematoma、mobilization和infection的可能性

    營養

    • 在燒燙傷的病人,能量需求會大幅度上升

    • 蛋白質消耗↑;滲液流失↑ →導致蛋白質的需求大幅增加
      成人:1.5-2g/kg;小孩子:1.5-3g/kg

    • 重點是達到需求,不要讓體重減輕!選擇高蛋白飲食!

    • 早期建立腸道營養

    初期的復健

    (1) 擺位:position!position!position!

    • 大致上是擺成大字形,可參考netter的圖
      (Ex. 頭部要extension、腳掌要Dorsiflextion)

    (2) 早期開始復健,從passive movement→主動運動

    References

    1. 台北榮總實習教學內容
    2. Edich RF (2013). Thermal burns. Retrieved Sep 18 2013 from http://emedicine.medscape.com/