B型肝炎的治療
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治療的indication
(1) 分成肝炎和肝硬化兩個大類
- (健保有健保的規範，可上網查，也可以直接會診GI man！)
(2) 肝炎：
- ALT正常者，對於藥物反應差，追蹤即可
- ALT值上升持續高於正常值的2倍，超過兩個月，可考慮治療
- HBV DNA>105且合併ALT大於正常值兩倍，可考慮治療
(3) 肝硬化：依照患者的肝是否已經decompensation分成兩類
- 患者的肝代償良好：DNA>2000或是DNA<2000加上肝功能異常
- 患者的肝已經無法代償：DNA (+)就直接用
目前的治療選擇
(1) 分成三大類，干擾素、nucleotide、nucleoside
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nucelotide核苷酸：核苷加上磷酸根：Adefovir、Tenofovir)
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nucleoside核苷：鹼基加五碳醣：Laminvudine、Entecavir、Telbivudine
(2) Interferon-alpha干擾素
- 有抗病毒、免疫調解的效果
- 治療的時間固定，不會有抗藥性
- 不能使用於肝臟失償的患者
- 副作用較多：flu-like symptoms (重感冒的症狀)
- 主要用在年輕人，肝功能代償完全；近兩三年想要懷孕的女性
(3) Lamivudine干安能
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能夠抑制反轉錄酶，抑制病毒DNA的複製
除了HBV外，也能夠抑制HIV-1、HIV-2的複製 -
優點：價格便宜、安全、病毒壓制效果佳
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缺點：抗藥性比例高→因此在HBV治療扮演角色↓
(4) Adefovir 干適能
- 能夠抑制反轉錄酶，病毒的複製↓
- 優點：相對於Lamivudine，其抗藥性較低
在lamivudine resistance患者，可和lamivudine併用 - 缺點：病毒抑制的效果慢，高劑量小心腎毒性
- 在新藥Tenofovir上市後，其在HBV治療扮演角色↓
(5) Entecavir貝樂克
- 能夠抑制反轉錄酶，減少病毒的複製
- 優點：抗病毒效果強、抗藥性低、主要用在第一次治療
- 在Lamivudine resistance的患者→對Entecavir抗藥性會↑
(6)Telbivudine 喜必福
- 優點：其抗病毒效果比Lamivudine和adefovir更強
- 缺點：較昂貴、抗藥性相對較多
(7) Tenofovir惠立妥
- 能夠用在初次治療，或是有laminvudine抗藥性的病毒
- 不容易產生抗藥性
- 副作用：小心腎毒性(AKI、Fanconi syndrome)
老人家使用要小心
※目前臨床上用最多的是貝樂克(entecavir)還有惠立妥(Tenofovir)
治療時間
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肝硬化的患者：可以終身使用抗病毒藥物
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肝炎患者：健保規定只能用三年
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治療目標：e(+)→HBeAg陰轉；e(-)→2年以上DNA PCR測不到
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雖然健保規定只能用三年，但是3年未陰轉的患者，之後仍有flare up的風險，目前仍然在積極爭取是否能納入健保給付
抗藥性
(1) 如果對某類抗病毒藥物有抗藥性，要換另一個類型
- ex. 對Nucleoside有抗藥性→選擇用nucleotide類
- ex.對Laminvudine有抗藥性，未來可能要選擇Tenofovir
(2) 過去曾用過laminvudine，有三個條件還能夠用entecavir
- Laminvudine停用大於一年：抗藥菌一年後會被wild type取代
- 上次吃Laminvudine時間小於一年：不易產生抗藥性
- 上次用的反應佳
References
- 台北榮民總醫院肝膽腸胃科教學內容
- Lok AS (2015). Overview of the management of hepatitis B and case examples. Retrieved 2015 Jul 26th from www.uptodate.com