B型肝炎的治療



  • 治療的indication

    (1) 分成肝炎和肝硬化兩個大類

    • (健保有健保的規範,可上網查,也可以直接會診GI man!)

    (2) 肝炎:

    • ALT正常者,對於藥物反應差,追蹤即可
    • ALT值上升持續高於正常值的2倍,超過兩個月,可考慮治療
    • HBV DNA>105且合併ALT大於正常值兩倍,可考慮治療

    (3) 肝硬化:依照患者的肝是否已經decompensation分成兩類

    • 患者的肝代償良好:DNA>2000或是DNA<2000加上肝功能異常
    • 患者的肝已經無法代償:DNA (+)就直接用

    目前的治療選擇

    (1) 分成三大類,干擾素、nucleotide、nucleoside

    • nucelotide核苷酸:核苷加上磷酸根:Adefovir、Tenofovir)

    • nucleoside核苷:鹼基加五碳醣:Laminvudine、Entecavir、Telbivudine

    (2) Interferon-alpha干擾素

    • 有抗病毒、免疫調解的效果
    • 治療的時間固定,不會有抗藥性
    • 不能使用於肝臟失償的患者
    • 副作用較多:flu-like symptoms (重感冒的症狀)
    • 主要用在年輕人,肝功能代償完全;近兩三年想要懷孕的女性

    (3) Lamivudine干安能

    • 能夠抑制反轉錄酶,抑制病毒DNA的複製
      除了HBV外,也能夠抑制HIV-1、HIV-2的複製

    • 優點:價格便宜、安全、病毒壓制效果佳

    • 缺點:抗藥性比例高→因此在HBV治療扮演角色↓

    (4) Adefovir 干適能

    • 能夠抑制反轉錄酶,病毒的複製↓
    • 優點:相對於Lamivudine,其抗藥性較低
      在lamivudine resistance患者,可和lamivudine併用
    • 缺點:病毒抑制的效果慢,高劑量小心腎毒性
    • 在新藥Tenofovir上市後,其在HBV治療扮演角色↓

    (5) Entecavir貝樂克

    • 能夠抑制反轉錄酶,減少病毒的複製
    • 優點:抗病毒效果強、抗藥性低、主要用在第一次治療
    • 在Lamivudine resistance的患者→對Entecavir抗藥性會↑

    (6)Telbivudine 喜必福

    • 優點:其抗病毒效果比Lamivudine和adefovir更強
    • 缺點:較昂貴、抗藥性相對較多

    (7) Tenofovir惠立妥

    • 能夠用在初次治療,或是有laminvudine抗藥性的病毒
    • 不容易產生抗藥性
    • 副作用:小心腎毒性(AKI、Fanconi syndrome)
      老人家使用要小心

    ※目前臨床上用最多的是貝樂克(entecavir)還有惠立妥(Tenofovir)

    治療時間

    • 肝硬化的患者:可以終身使用抗病毒藥物

    • 肝炎患者:健保規定只能用三年

    • 治療目標:e(+)→HBeAg陰轉;e(-)→2年以上DNA PCR測不到

    • 雖然健保規定只能用三年,但是3年未陰轉的患者,之後仍有flare up的風險,目前仍然在積極爭取是否能納入健保給付

    抗藥性

    (1) 如果對某類抗病毒藥物有抗藥性,要換另一個類型

    • ex. 對Nucleoside有抗藥性→選擇用nucleotide類
    • ex.對Laminvudine有抗藥性,未來可能要選擇Tenofovir

    (2) 過去曾用過laminvudine,有三個條件還能夠用entecavir

    • Laminvudine停用大於一年:抗藥菌一年後會被wild type取代
    • 上次吃Laminvudine時間小於一年:不易產生抗藥性
    • 上次用的反應佳

    References

    1. 台北榮民總醫院肝膽腸胃科教學內容
    2. Lok AS (2015). Overview of the management of hepatitis B and case examples. Retrieved 2015 Jul 26th from www.uptodate.com