主動脈剝離Aortic dissection
-
簡介
主動脈剝離是CVS的急症，會造成嚴重的胸痛，並可能會導致血液循環的問題，甚至休克死亡，早期診斷並給予適當治療才有辦法提升存活率！
病生理機制
-
首先，主動脈的內膜intima撕裂，加上主動脈media的退化，導致血流持續撕裂血管壁，血流進入並將intima和media分開，形成false lumen。
-
接著，血流可能會持續往上往下撕裂，甚至影響周邊的血管導致缺血，或到心包膜處導致cardiac tamponade
發生率與危險因子
-
發生率大約是每年每十萬人2.6~3.5人，主要發生在60-80歲的男性
-
危險因子
高血壓(最重要！)，動脈粥狀硬化，有aneurysm，血管炎，collagen的問題(ex. Marfan syndrome)，bicuspid aortic valve，某些毒品(可能和血壓快速大幅↑有關)，Turner syndrome等
dissection的分類：Debakey系統和Stanford系統
-
Debakey系統
→type1(從ascending開始，影響到arch)
→type2(從ascending開始，沒有影響到arch)
→type3(從descending開始剝離) -
Stanford系統
→type A(有影響到升主動脈)
→type B(沒有影響到升主動脈) -
ascending的主動脈剝離較常見，尤以right lateral wall最好發
aortic dissection的特殊情況
-
intima tear without hematoma
少見，intima撕裂，暴露出media，但是沒有進一步的發展 -
aortic intramural hematoma
可能和vasa vasorum的破裂有關 -
penetrating atherosclerotic ulcer：
粥狀動脈硬化斑塊處有ulcer，可能會進展至dissection或是perforation
臨床表現
-
嚴重、sharp、撕裂般的劇痛，從前胸痛到後背，可能會輻射至胸或腹部
-
可能會同時伴隨syncope、心肌梗塞、心臟衰竭、cardiac tamponade等
-
無痛的dissection也可能有，但相對少見，主要在老人、type A
-
如果影響到周邊的血管，可能會有缺血的sign出現(pulse↓)
-
侵犯升主動脈
acute aortic regurgitation(AR)、心肌梗塞(冠狀動脈被壓迫)、cardiac tamponade(撕裂到心包膜，導致血液進入)、神經學症狀(影響到腦部血流)、Horner syndrome(血腫壓迫到交感神經)、血胸等 -
侵犯降主動脈
除了疼痛之外，也可能會有內臟下肢缺血、腎功能受影響、神經學症狀(spinal cord ischemia)
診斷
-
重要三特徵
突然性的胸痛、CXR上看到縱膈腔widening、pulse出現變異 (ex. 摸不到pulse，或是兩手的blood pressure差異>20mmHg) -
serum marker：
- D-dimer(小於500ng/mL較不可能是aortic dissection)
- smooth muscle myosin heavy chain：sensitivity較高，但還需更多的研究
-
imaging
CXR：看到縱膈腔widening
TEE：不穩定的患者可考慮
CT：能在aorta看到兩個space，但病人vital sign要相對穩定才能做
治療
(1) 升主動脈剝離(Standford type A)需要緊急開刀
(2) 循環穩定，且較為安全的降主動脈剝離→可考慮用藥物治療
-
要監控其vital sign！
-
治療的重點包括止痛、降血壓
-
止痛藥物可以考慮使用嗎啡
-
降血壓藥物
- 目標為100-120mmHg，首選為beta-blocker
- 若血壓仍降得不是很理想，可考慮加上血管舒張劑(如Nitroprusside)，但必須要和β-阻斷劑併用。單用血管舒張劑，會導致catecholamine釋放，進而導致左心室的收縮增加
(3) 降主動脈剝離的開刀適應症
-
主要的branch受影響，導致end organ缺血，持續性高血壓，疼痛，持續進展的剝離，產生dissecting aneurysm，還有aortic rupture
-
若病人有Marfan syndrome，也可以考慮手術
-
在較為穩定的病人：可考慮放stent；在緊急狀況時，則會選擇open heart
(4) 治療後，病人應持續給予降血壓藥物來減少血管壁的受力
- 定期follow是否有新的dissection，或是有aneurysm生成
Reference: uptodate
-