CVC放置經驗談


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    投稿人:陽明醫學系 蘇楷森

    前言

    • CVC是一項具有一定危險性的procedure,但在許多情況比如需要大量輸液、上高濃度升壓劑、monitor fluid status、打不上周邊line時卻又是不可或缺。

    • 這篇主要是整理一路下來師長們在指導CVC insertion時給予的tips以及一些個人經驗,也是拋磚引玉,期待有更多的技巧分享,大家一起進步,未來大家都一針就上,想打哪就打哪。

    • 本篇主要針對jugular vein insertion做分享
      →Prepare時的注意事項
      → CVC insertion技巧分享
      → Sono use in CVC insertion
      → 常見問題之trouble shooting
      → 改善導管相關血流感染的策略

    Prepare時的注意事項

    • ICU內床頭兩邊常會有大量monitor電源線和pump管路,要小心穿越並為自己空出足夠無菌衣穿戴的空間。

    • 病人頭部擺位及固定 - 清醒病人要多留心
      清醒病人通常很緊張,尤其是面對治療巾等布單覆蓋在臉上,因此可以讓清醒病人戴上nasal canula,緊張者可以用類似盒子的東西放在臉前製造空間,讓治療巾不會完全蓋到臉上,病人比較不會覺得吸不到氣。

    • 消毒
      範圍要夠大,執行要確實!目前美國CDC建議使用chlorhexidine做為皮膚清潔消毒的方式,以減少導管相關血流感染的產生。完成消毒後,穿上無菌衣,準備鋪單。

    • 鋪單

      • 前置作業 :將邊桌拉至病人胸口位置
      • 北榮的無菌衣包裡面打開由上到下分別是無菌衣,治療巾x4,最下面是大洞巾
      • 先鋪上四塊治療巾,接著再打開大洞巾,連邊桌一起鋪進去,製造無菌桌面
    • 器械準備

      • 請助手上CVC盤包以及CVC set,在無菌面上打開
        從塑膠盒取出CVC零件時,可以先拿小的東西如dilator、粗針等,如果一開始就先從catheter或guidewire拿起可能會勾到其他零件,掉到地上就GG了。

      • 上空針 - "一五一十"!!
        北榮腎臟科總醫師在請護理師幫忙備物時有"一五一十"的口訣,也就是一支5cc空針for local,一支10cc空針做為blind try細針,很好記

      • 抽local,上normal saline,打heparin

      • Rinse - 避免air embolism!!
        主要需要rinse的備物有catheter、細針和粗針,rinse的過程,同時等於也檢查了這些備物都能正常function沒有問題

      • 取下蓋子 - guidewire一定要記得!!
        常會忘記拿下蓋子的有粗針和guidewire,尤其是guidewire,拿下蓋子後,將guidewire往回收到剩下一點tip直直露出來,這樣待會粗針上了要送guidewire時才不用再手忙腳亂地調整。

      • Catheter
        白色頭要鎖緊,棕色頭保持open

      • 將備物按照使用順序排好!!

        • 細針 -> 粗針 -> Guidewire -> Dilator -> Catheter
        • 這個步驟會決定整個CVC在insertion時的流暢性,也是整個準備過程的最後成果。依照每個人的習慣,右撇子可以將備物在右手邊依序排好,或依照無菌面的狀況做適時調整位置。能夠迅速的知道自己要拿的東西在哪並輕鬆得拿到他,整個CVC insertion便會很流暢。

    CVC insertion技巧分享

    • 定位 - 摸清楚carotid artery走向;離clavicle遠近看清楚
      自己在下針前,會再確認一次clavicle和cricoid的位置,確保自己的入針位置正確,重要的是知道clavicle有多近多遠,知道自己離造成氣胸有多少的安全進針深度!!

    • 進針秘訣 - "Traction,不要壓"

      • 北榮麻醉科的秘訣,"Traction,不要壓"。進針時,traction後方皮膚,讓針頭可以輕易穿過皮膚,不會刺不過然後帶著皮一起往裡面擠。
      • 在進細針和粗針時,左手並不會一直壓在artery上確定artery的位置,而是在確定進針位置後,左手就到入針點後方做traction,一方面進針容易,一方面也因為沒有compression,vein不會被壓扁,比較容易try到!!
    • 細針try到了 - 左手traction不要動
      細針try到後,切記後方traction用的左手不要動,只動右手去拿粗針,左手一動皮一鬆等於我們的定位都跑掉了(之前在麻醉科因為這個一直被糾正)。
    • 粗針try到了 - 左手靠著會更穩
      確定回血順利並且為靜脈血後,握住粗針時我會讓手靠在無菌面上,確保自己手不懸空不會有任何晃動,左手穩定的維持粗針位置是送guidewire成功與否的重要關鍵。

    • 送guidewire - 不要送太深

      • 送入約25~30cm(guidewire上1格代表10cm)其實就足夠了。
      • 如果是拔掉syringe直接從針頭送guidewire一定要記得把syringe的長度減掉,送太深guidewire跑到RA可能造成arrhythmia(自己遇過,真的恐怖)。
    • Dilator insertion - 不要整根進去

      • 送dilator時,左手一樣到後方做traction。進dilator時會感覺到通過兩層阻礙,第一層是穿過皮膚,第二層是穿過soft tissue,感覺到這兩層阻力通過其實就夠了,切記dilator不是要整根沒入。
      • 用過dilator後就就很會流血,因此抽出dilator後務必壓好,否則可能造成hematoma。
    • Catheter insertion - guidewire從後方出catheter才能進
      要將guidewire穿入catheter前,一定要記得將棕色lumen的lock解開,並且在看到guidewire從後方出來後才能做insertion的動作,否則insertion時將guidewire一起帶進去就真的GG了。

    • Fix lenth & Portable image

      • Fix深度簡單的記是左邊18cm右邊15cm,但要記得依據每個人身高以及最後portable影像去調整,因人而異。

      • CVC insertion後的portable CXR影像中,最理想的tip位置應該是在carina的高度,代表tip在SVC中但尚未進入RA。

      • 從左jugular vein打的CVC,由於血管方向的關係,可以容忍稍微更深一點的tip深度到carina下緣,以避免tip呈現頂著SVC wall的狀況。

    Sono use in CVC insertion

    • 使用sono可以幫助我們了解vein和artery的相對位置,也是一個保護病人和自己的方式。只要sono取得並不困難,自己都會去推來看一下,不一定做realtime,但至少了解一下這個病人vein和artery的相對位置。

    • 先固定好擺位,才用sono看
      病人vein和artery的相對位置,會隨著頭轉動角度的變化而有所改變。當我們推了sono到bedside,第一件事應該是和護理師要布膠等備物固定病人的頭部擺位,而不是拿了sono就掃,否則任何事前影像和記號都無意義,甚至有可能會誤導我們的判斷!!

    • 如何迅速setup無菌realtime sono?

      • 可以用無菌手套,或是用治療巾+tegaderm
        (自己偏好使用tegaderm做為setup方式而非無菌手套)

      • 穿好無菌衣鋪好單後,請一旁同學或是護理師幫忙舉起sono探頭,利用治療巾,環繞包住探頭周圍和cable。

      • 用tegaderm一片,中央對準探頭黏上去,並將tegaderm周圍黏到治療巾上,即完成了realtime sono的無菌setup。
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    • 沒有用jelly,這樣看得到嗎?

      • 只要在tegaderm外用一些normal saline沾濕做為介質,就可以看到影像了!!

      • 如果覺得影像很暗不清楚時要想到可能是normal saline乾掉了,再沾濕就行!!

    • Sono-guided insertion

      • 螢幕上要想辦法能trace出進針路線,並且看到vein被針壓成愛心形狀,再往前送一點針,就成功回血。

      • Realtime sono其實是有一定的操作門檻,困難的部分在如何用左手hold住sono probe又能同時騰出拇指到入針點後方做traction,然後還能在螢幕上看到漂亮的影像。
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    常見問題之trouble shooting

    • 這是vein還是artery?
      當顏色、回血速度等不夠讓我們有信心做出判斷時,直接將syringe拔掉,看從針頭湧出的血有沒有搏動感,可增加判斷的依據。真的不確定,就按壓止血重新再來。

    • 打到artery怎麼辦?
      確實按壓5~10min以上避免hematoma產生,根據病人凝血功能視情況要壓更久,尤其ICU病人Plt常都在100000以下。

    • 頭低腳高比較好打?

      • 在shock病人身上,有一說法是抬高床尾呈頭低腳高提高回心血量和血壓,可使jugular vein比較飽滿,比較好打。
      • 但提高回心血量和血壓的同時,會讓vein特徵變得和artery比較像,辨認時會有點毛毛的,因此後來自己在打CVC時並沒有再繼續做此步驟。
    • Guidewire怎麼送不太進去?

      • 有些病人的vein特別小或tortuous,儘管回血順暢,但送guidewire時阻力仍大,此時可旋轉guidewire方向讓curve往左朝向RA,或是找到阻力最小的方向來送guidewire。
      • 有時純粹是粗針syringe有瑕疵不好送,確定回血順暢無誤後可將syringe拔掉直接從針頭送guidewire。
      • 自己也遇過真的需要不小力才送得進去的vein,力道的掌握可能還是需要臨床經驗幫忙拿捏。
    • 什麼時候要換位置打?
      • Blind try多次失敗,可能已造成hematoma導致vein被壓扁。
      • 多次送guidewire不順,暗示著這條vein可能太小或太彎不適合。
      • 事前sono上已看到vein管徑太小或tortuous,就別猶豫了。

    改善導管相關血流感染的策略

    在加護病房中,CVC等導關相關的血流感染是常見的院內感染來源,美國CDC提出了5大策略,以減少血流感染的產生,內容如下

    (1) 手部清潔
    (2) 放置中央靜脈導管時,採取最高的防護措施
    (3) 用chlorhexidine清洗皮膚
    (4) 選擇合適的置放處,成人患者避免使用股靜脈置放導管
    (5) 每日評估管路的必要性,不必要的管路盡快移除

    Reference

    o 北榮麻醉科丁乾坤主任、陳品堂老師;北榮腎臟科總醫師群
    o Placement of Central Venous Catheter - NEJM - YouTube
    o 所有指導過我CVC insertion的師長們



  • 嗨 你好 想問 細針try 到 右手要先退細針 還是同時try粗針? 如果 要先退細針,有甚麼技巧可以確保粗針再進針成功率提高?



  • 蘇大師你好,有機會可以附上你們setup無菌realtime sono的照片嗎? 很好奇想看成品xd 我想像力比較差~
    感謝!



  • @劉冠廷 您好~
    其實兩種方法我都試過,甚至同時try粗針時有人的做法是留下細針針頭而針筒拿掉,比較不會跟粗針打架。

    我自己比較習慣先退細針,確保粗針進針成功率我覺得主要方法有

    1. 左手traction皮膚在退出細針後、進粗針時千萬不要動,否則定位和深淺會跑掉
    2. 粗針在你習慣、伸手可得的位置,使你的專注度可以大部分保持在insertion site而輕鬆拿到粗針

    照片的部分,我如果最近有機會做到再拍給您~~
    感謝您的提問,希望回答對您有幫助~也歡迎隨時討論一起學習~~



  • 學弟寫的超仔細!