CVC放置經驗談

[TinyNotes]

投稿人：陽明醫學系 蘇楷森

前言

• CVC是一項具有一定危險性的procedure，但在許多情況比如需要大量輸液、上高濃度升壓劑、monitor fluid status、打不上周邊line時卻又是不可或缺。

• 這篇主要是整理一路下來師長們在指導CVC insertion時給予的tips以及一些個人經驗，也是拋磚引玉，期待有更多的技巧分享，大家一起進步，未來大家都一針就上，想打哪就打哪。

• 本篇主要針對jugular vein insertion做分享
  →Prepare時的注意事項
  → CVC insertion技巧分享
  → Sono use in CVC insertion
  → 常見問題之trouble shooting
  → 改善導管相關血流感染的策略

Prepare時的注意事項

• ICU內床頭兩邊常會有大量monitor電源線和pump管路，要小心穿越並為自己空出足夠無菌衣穿戴的空間。

• 病人頭部擺位及固定 - 清醒病人要多留心
  清醒病人通常很緊張，尤其是面對治療巾等布單覆蓋在臉上，因此可以讓清醒病人戴上nasal canula，緊張者可以用類似盒子的東西放在臉前製造空間，讓治療巾不會完全蓋到臉上，病人比較不會覺得吸不到氣。

• 消毒
  範圍要夠大，執行要確實！目前美國CDC建議使用chlorhexidine做為皮膚清潔消毒的方式，以減少導管相關血流感染的產生。完成消毒後，穿上無菌衣，準備鋪單。

• 鋪單

  • 前置作業 ：將邊桌拉至病人胸口位置
  • 北榮的無菌衣包裡面打開由上到下分別是無菌衣，治療巾x4，最下面是大洞巾
  • 先鋪上四塊治療巾，接著再打開大洞巾，連邊桌一起鋪進去，製造無菌桌面

• 器械準備

  • 請助手上CVC盤包以及CVC set，在無菌面上打開
    從塑膠盒取出CVC零件時，可以先拿小的東西如dilator、粗針等，如果一開始就先從catheter或guidewire拿起可能會勾到其他零件，掉到地上就GG了。

  • 上空針 - "一五一十"!!
    北榮腎臟科總醫師在請護理師幫忙備物時有"一五一十"的口訣，也就是一支5cc空針for local，一支10cc空針做為blind try細針，很好記

  • 抽local，上normal saline，打heparin

  • Rinse - 避免air embolism!!
    主要需要rinse的備物有catheter、細針和粗針，rinse的過程，同時等於也檢查了這些備物都能正常function沒有問題

  • 取下蓋子 - guidewire一定要記得!!
    常會忘記拿下蓋子的有粗針和guidewire，尤其是guidewire，拿下蓋子後，將guidewire往回收到剩下一點tip直直露出來，這樣待會粗針上了要送guidewire時才不用再手忙腳亂地調整。

  • Catheter
    白色頭要鎖緊，棕色頭保持open

  • 將備物按照使用順序排好!!

    • 細針 -> 粗針 -> Guidewire -> Dilator -> Catheter
    • 這個步驟會決定整個CVC在insertion時的流暢性，也是整個準備過程的最後成果。依照每個人的習慣，右撇子可以將備物在右手邊依序排好，或依照無菌面的狀況做適時調整位置。能夠迅速的知道自己要拿的東西在哪並輕鬆得拿到他，整個CVC insertion便會很流暢。

CVC insertion技巧分享

• 定位 - 摸清楚carotid artery走向；離clavicle遠近看清楚
  自己在下針前，會再確認一次clavicle和cricoid的位置，確保自己的入針位置正確，重要的是知道clavicle有多近多遠，知道自己離造成氣胸有多少的安全進針深度!!

• 進針秘訣 - "Traction，不要壓"

  • 北榮麻醉科的秘訣，"Traction，不要壓"。進針時，traction後方皮膚，讓針頭可以輕易穿過皮膚，不會刺不過然後帶著皮一起往裡面擠。
  • 在進細針和粗針時，左手並不會一直壓在artery上確定artery的位置，而是在確定進針位置後，左手就到入針點後方做traction，一方面進針容易，一方面也因為沒有compression，vein不會被壓扁，比較容易try到!!

• 細針try到了 - 左手traction不要動
  細針try到後，切記後方traction用的左手不要動，只動右手去拿粗針，左手一動皮一鬆等於我們的定位都跑掉了(之前在麻醉科因為這個一直被糾正)。

• 粗針try到了 - 左手靠著會更穩
  確定回血順利並且為靜脈血後，握住粗針時我會讓手靠在無菌面上，確保自己手不懸空不會有任何晃動，左手穩定的維持粗針位置是送guidewire成功與否的重要關鍵。

• 送guidewire - 不要送太深

  • 送入約25~30cm(guidewire上1格代表10cm)其實就足夠了。
  • 如果是拔掉syringe直接從針頭送guidewire一定要記得把syringe的長度減掉，送太深guidewire跑到RA可能造成arrhythmia(自己遇過，真的恐怖)。

• Dilator insertion - 不要整根進去

  • 送dilator時，左手一樣到後方做traction。進dilator時會感覺到通過兩層阻礙，第一層是穿過皮膚，第二層是穿過soft tissue，感覺到這兩層阻力通過其實就夠了，切記dilator不是要整根沒入。
  • 用過dilator後就就很會流血，因此抽出dilator後務必壓好，否則可能造成hematoma。

• Catheter insertion - guidewire從後方出catheter才能進
  要將guidewire穿入catheter前，一定要記得將棕色lumen的lock解開，並且在看到guidewire從後方出來後才能做insertion的動作，否則insertion時將guidewire一起帶進去就真的GG了。

• Fix lenth & Portable image

  • Fix深度簡單的記是左邊18cm右邊15cm，但要記得依據每個人身高以及最後portable影像去調整，因人而異。

  • CVC insertion後的portable CXR影像中，最理想的tip位置應該是在carina的高度，代表tip在SVC中但尚未進入RA。

  • 從左jugular vein打的CVC，由於血管方向的關係，可以容忍稍微更深一點的tip深度到carina下緣，以避免tip呈現頂著SVC wall的狀況。

Sono use in CVC insertion

• 使用sono可以幫助我們了解vein和artery的相對位置，也是一個保護病人和自己的方式。只要sono取得並不困難，自己都會去推來看一下，不一定做realtime，但至少了解一下這個病人vein和artery的相對位置。

• 先固定好擺位，才用sono看
  病人vein和artery的相對位置，會隨著頭轉動角度的變化而有所改變。當我們推了sono到bedside，第一件事應該是和護理師要布膠等備物固定病人的頭部擺位，而不是拿了sono就掃，否則任何事前影像和記號都無意義，甚至有可能會誤導我們的判斷!!

• 如何迅速setup無菌realtime sono?

  • 可以用無菌手套，或是用治療巾+tegaderm
    (自己偏好使用tegaderm做為setup方式而非無菌手套)

  • 穿好無菌衣鋪好單後，請一旁同學或是護理師幫忙舉起sono探頭，利用治療巾，環繞包住探頭周圍和cable。

  • 用tegaderm一片，中央對準探頭黏上去，並將tegaderm周圍黏到治療巾上，即完成了realtime sono的無菌setup。
    

• 沒有用jelly，這樣看得到嗎?

  • 只要在tegaderm外用一些normal saline沾濕做為介質，就可以看到影像了!!

  • 如果覺得影像很暗不清楚時要想到可能是normal saline乾掉了，再沾濕就行!!

• Sono-guided insertion

  • 螢幕上要想辦法能trace出進針路線，並且看到vein被針壓成愛心形狀，再往前送一點針，就成功回血。

  • Realtime sono其實是有一定的操作門檻，困難的部分在如何用左手hold住sono probe又能同時騰出拇指到入針點後方做traction，然後還能在螢幕上看到漂亮的影像。
    

常見問題之trouble shooting

• 這是vein還是artery?
  當顏色、回血速度等不夠讓我們有信心做出判斷時，直接將syringe拔掉，看從針頭湧出的血有沒有搏動感，可增加判斷的依據。真的不確定，就按壓止血重新再來。

• 打到artery怎麼辦?
  確實按壓5~10min以上避免hematoma產生，根據病人凝血功能視情況要壓更久，尤其ICU病人Plt常都在100000以下。

• 頭低腳高比較好打?

  • 在shock病人身上，有一說法是抬高床尾呈頭低腳高提高回心血量和血壓，可使jugular vein比較飽滿，比較好打。
  • 但提高回心血量和血壓的同時，會讓vein特徵變得和artery比較像，辨認時會有點毛毛的，因此後來自己在打CVC時並沒有再繼續做此步驟。

• Guidewire怎麼送不太進去?

  • 有些病人的vein特別小或tortuous，儘管回血順暢，但送guidewire時阻力仍大，此時可旋轉guidewire方向讓curve往左朝向RA，或是找到阻力最小的方向來送guidewire。
  • 有時純粹是粗針syringe有瑕疵不好送，確定回血順暢無誤後可將syringe拔掉直接從針頭送guidewire。
  • 自己也遇過真的需要不小力才送得進去的vein，力道的掌握可能還是需要臨床經驗幫忙拿捏。

• 什麼時候要換位置打?

  • Blind try多次失敗，可能已造成hematoma導致vein被壓扁。
  • 多次送guidewire不順，暗示著這條vein可能太小或太彎不適合。
  • 事前sono上已看到vein管徑太小或tortuous，就別猶豫了。

改善導管相關血流感染的策略

在加護病房中，CVC等導關相關的血流感染是常見的院內感染來源，美國CDC提出了5大策略，以減少血流感染的產生，內容如下

(1) 手部清潔
(2) 放置中央靜脈導管時，採取最高的防護措施
(3) 用chlorhexidine清洗皮膚
(4) 選擇合適的置放處，成人患者避免使用股靜脈置放導管
(5) 每日評估管路的必要性，不必要的管路盡快移除

Reference

o 北榮麻醉科丁乾坤主任、陳品堂老師；北榮腎臟科總醫師群
o Placement of Central Venous Catheter - NEJM - YouTube
o 所有指導過我CVC insertion的師長們

[劉冠廷]

嗨 你好 想問 細針try 到 右手要先退細針 還是同時try粗針? 如果 要先退細針，有甚麼技巧可以確保粗針再進針成功率提高?

[劉冠廷]

蘇大師你好，有機會可以附上你們setup無菌realtime sono的照片嗎? 很好奇想看成品xd 我想像力比較差~
感謝!

[Kai-Sen Su]

@劉冠廷 您好~
其實兩種方法我都試過，甚至同時try粗針時有人的做法是留下細針針頭而針筒拿掉，比較不會跟粗針打架。

我自己比較習慣先退細針，確保粗針進針成功率我覺得主要方法有

1. 左手traction皮膚在退出細針後、進粗針時千萬不要動，否則定位和深淺會跑掉
2. 粗針在你習慣、伸手可得的位置，使你的專注度可以大部分保持在insertion site而輕鬆拿到粗針

照片的部分，我如果最近有機會做到再拍給您~~
感謝您的提問，希望回答對您有幫助~也歡迎隨時討論一起學習~~

[hengjengtsai]

學弟寫的超仔細!

[Tien-Hsin Jeng]

@Kai-Sen-Su 自己的經驗也同原po，在北榮如果不得已需要blind-try都非常強調非持針手的"traction-不要壓"，只要非持針手都固定，病人的解剖位置相對疑動的比較少，持針手的本體覺也比較能幫上忙找到原本一樣的位置。自己的經驗在做其他procedure如bone marrow aspiration/biopsy時這個非持針手固定的技巧非常關鍵。

[Tien-Hsin Jeng]

真的感謝蘇醫師的整理，非常詳細完整，彷彿又回到品堂醫師"我教你絕招"的課堂上。相信可以幫助許多學弟妹少走冤枉路!!