精神科 問診



  • 投稿人:輔大醫學系 戴偉哲

    簡介

    精神科是一個相當不一樣的科別,有別於他科常常只為了解決身體上疾病而快速問到所需取得的資訊,這科的重點常常在許多細節裡。所以首先要很有耐心!和記住不要被病人拉著走!

    問診評估的面向

    • 起手式:寒暄與建立良好信任關係。

    • 問關於住院狀況(飲食、睡眠、心情、困擾?、藥物副作用等等)

    • MSE(Mental status examination)

    • JOMAC

    • 針對DD去細問(這部分差異性太大了,需要經驗!)

    Mental status examinatino (MSE)

    一個像是check list的評估表,建議印一張隨身攜帶(不贅述各種形容詞)

    • Consciousness意識: 需考慮wakefulness 和 awareness。

    • Appearance 外觀:從kempt整潔程度 和 是否appropriate去判斷自理能力

    • Attention 注意力: 包含三個面向--concentration、maintain、shift

    • Attitude to examiner:看病人可否好好配合你

    • Affect and Mood:affect是客觀的,mood是主觀的

    • Speech:

      • speech重點是要評估有沒有切題(relevant)和連貫(coherent)
      • 在mania病人可能比較明顯有pressured speech,schizo可能會alogia一直句點你
    • Perception知覺
      Perception =sense(stimulation) + understanding(cognition) 看哪種幻覺
      hallucination:無sense但有cognition

    • Thought思考:thought要分form和content去分析

      • form出問題最常見的是loosening of associations (schizo)或flight of ideas/racing thoughts(mania)

      • content of thought 指的才是delusion或thought insertion
        Delusion妄想:定義為『堅定不移的錯誤信念』

    • Behavior行為

      • behavior要第一個評估先前有沒有violence或suicide/self-harm attempt, 如果有, 要記得寫上去然後備註是何時發生的(因為大多時候是被送來前發生的)
      • 也會寫psychomotor agitation或retardation
      • 如果會談當下沒有奇怪或激躁等行為,可以寫appropriate during interview
    • Cognitive function認知功能
      評估JOMAC 和 insight病識感(complete denial<->emotional insight,連治療都認同)

    JOMAC 評估 (看brain退化的狀況)

    • Judgement: 請問發生地震了要怎麼辦? (常識性情境問答)

    • Oreintation
      請問現在幾點、你在哪裡、她是你的誰?
      (若此項功能缺損,消失先後也是時→地→人)

    • Memory : 3 object test (eg 紅色、快樂、腳踏車)
      (1) 先請被評估人馬上覆誦(registration):看是否能夠專心
      (2) 問完其他問題後,再回來問剛剛的詞(recall):評估短期記憶

    • Abstract thinking
      請問一箭雙鵰是什麼意思? (詢問簡單成語) 先舉例再問請問香蕉跟蘋果都是?(水果,測驗分類能力)

    • Calculation:100-7 減五次,依次講出答案。

    • 註:A、C部分考量病人的教育程度

    複合型問診建議 (DD)

    各DD依照DSM上面相關原則去詢問即可,但是有時候病人各種診斷好像都混在一起該怎麼辦?

    建議掌握兩個原則,一是拉出時間軸,了解病程發展與各項壓力事件的先後關係;二是先找到一個大方向的診斷去focus,其他小診斷再拉進時間軸裡。

    兩個小提醒

    • 各樣情境都需探究背後的原因,幫助病人釐清真正他們的擔心與在意到底是什麼?

    • 協助釐清與現實的差距,讓他們自己發現,而不是馬上去否定他們的認知或告知他們你理解的正確訊息。