ARDS患者的治療

[TinyNotes]

總結

根據2016年Lancet的綜論，目前針對ADS的處置建議包括

• 呼吸器設定：低tidal volume、高PEEP、Plateua pressure低於30cmH2O，容許性高二氧化碳(tolerate hypercapnia，在pH>7.2的狀況下)

• 體液平衡：血行動力學穩定後，維持負或體液平衡

• 肌肉鬆弛劑：在嚴重低血氧的患者，使用肌肉鬆弛劑48小時能降死亡率

• 在嚴重低血氧的患者，採取俯臥位呼吸(prone)

• 嚴重的ARDS患者，可以使用VV ECMO，度過發炎的急性期

呼吸器的設定

(本部分主要參考NHLBI ARDS Network protocol)

(1) 呼吸器基本設定

• 先計算理想體重(PBW)
  →男性：50 + 2.3 [height (inches) - 60]
  →女性：45.5 + 2.3 [height (inches) -60]
• 設定呼吸器模式，tidal volume先從8mL/kg PBW開始
  兩小時的間隔內，降1mL/kg的tidal volume
  直到目標的tidal volume (6mL/kg PBW)
• 設定起始呼吸速率，不要超過35bpm
• 調整VT和RR，達到目標的pH和plateau pressure

(2) 血氧的目標

• PaO2：55-80mmHg；SpO2：88-95%
• 藉由調整PEEP和FiO2來達到目標(對照表請看參考資料)

(3) Plateau Pressure目標

• 小於等於30cmH2O，太高可能會增加barotrauma的風險

(4) pH的目標

• 根據2016 Lancet的文章，在PH>7.2的狀況下，可以接受較高的二氧化碳濃度(permissive hypercapnia)

體液平衡

• 血行動力學穩定後，維持負或體液平衡
• positive fluid balance會影響呼吸器脫離快慢，但不會影響死亡率

Prone position

• 根據2013年NEJM的研究，在嚴重低血氧的患者，早期採用prone position (至少16小時)，可以減少ARDS後28和90天的死亡率
• 該研究中嚴重低血氧的定義為PaO2/FiO2<150、FiO2至少0.6；PEEP至少5cmH2O；tidal volume接近6ml/kg PBW

類固醇

(1) 使用

• 使用的時機與劑量仍然有爭議，類固醇會增加血糖、提高感染風險、肌肉無力的風險

(2) 早期使用(<72小時)

• 早期給予治療性、高劑量的短期類固醇(30mg/kg q6h 24hr)，有害無益
• 早期給予低劑量的類固醇，在2007年CHEST的paper則顯示，可以降低死亡率、降低感染率、且減少呼吸器及ICU的使用時間

(3) 7-14天使用

• 根據2006年發表在NEJM的研究，在ARDS後7-13天，給予小劑量的類固醇，雖然可以減少ICU住院天數及呼吸器的使用；但並無法顯著改善死亡率。因此，無法被常規建議使用。

(4) 超過14天使用

• 根據2006年發表在NEJM的研究，超過14天使用類固醇會增加ARDS患者死亡率

References

1. Lancet 2016 Apr 28. Online publication
2. NHLBI ARDS Nextwork protocol
   http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf
3. N Engl J Med 2013; 368:2159-2168
4. N Engl J Med 2006;354:1671
5. Chest 2007; 131:954-965