ARDS患者的治療



  • 總結

    根據2016年Lancet的綜論,目前針對ADS的處置建議包括

    • 呼吸器設定:低tidal volume、高PEEP、Plateua pressure低於30cmH2O,容許性高二氧化碳(tolerate hypercapnia,在pH>7.2的狀況下)

    • 體液平衡:血行動力學穩定後,維持負或體液平衡

    • 肌肉鬆弛劑:在嚴重低血氧的患者,使用肌肉鬆弛劑48小時能降死亡率

    • 在嚴重低血氧的患者,採取俯臥位呼吸(prone)

    • 嚴重的ARDS患者,可以使用VV ECMO,度過發炎的急性期

    呼吸器的設定

    (本部分主要參考NHLBI ARDS Network protocol)

    (1) 呼吸器基本設定

    • 先計算理想體重(PBW)
      →男性:50 + 2.3 [height (inches) - 60]
      →女性:45.5 + 2.3 [height (inches) -60]
    • 設定呼吸器模式,tidal volume先從8mL/kg PBW開始
      兩小時的間隔內,降1mL/kg的tidal volume
      直到目標的tidal volume (6mL/kg PBW)
    • 設定起始呼吸速率,不要超過35bpm
    • 調整VT和RR,達到目標的pH和plateau pressure

    (2) 血氧的目標

    • PaO2:55-80mmHg;SpO2:88-95%
    • 藉由調整PEEP和FiO2來達到目標(對照表請看參考資料)

    (3) Plateau Pressure目標

    • 小於等於30cmH2O,太高可能會增加barotrauma的風險

    (4) pH的目標

    • 根據2016 Lancet的文章,在PH>7.2的狀況下,可以接受較高的二氧化碳濃度(permissive hypercapnia)

    體液平衡

    • 血行動力學穩定後,維持負或體液平衡
    • positive fluid balance會影響呼吸器脫離快慢,但不會影響死亡率

    Prone position

    • 根據2013年NEJM的研究,在嚴重低血氧的患者,早期採用prone position (至少16小時),可以減少ARDS後28和90天的死亡率
    • 該研究中嚴重低血氧的定義為PaO2/FiO2<150、FiO2至少0.6;PEEP至少5cmH2O;tidal volume接近6ml/kg PBW

    類固醇

    (1) 使用

    • 使用的時機與劑量仍然有爭議,類固醇會增加血糖、提高感染風險、肌肉無力的風險

    (2) 早期使用(<72小時)

    • 早期給予治療性、高劑量的短期類固醇(30mg/kg q6h 24hr),有害無益
    • 早期給予低劑量的類固醇,在2007年CHEST的paper則顯示,可以降低死亡率、降低感染率、且減少呼吸器及ICU的使用時間

    (3) 7-14天使用

    • 根據2006年發表在NEJM的研究,在ARDS後7-13天,給予小劑量的類固醇,雖然可以減少ICU住院天數及呼吸器的使用;但並無法顯著改善死亡率。因此,無法被常規建議使用。

    (4) 超過14天使用

    • 根據2006年發表在NEJM的研究,超過14天使用類固醇會增加ARDS患者死亡率

    References

    1. Lancet 2016 Apr 28. Online publication
    2. NHLBI ARDS Nextwork protocol
      http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf
    3. N Engl J Med 2013; 368:2159-2168
    4. N Engl J Med 2006;354:1671
    5. Chest 2007; 131:954-965