子癲前症Preeclampsia


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    投稿人:Henry

    定義

    子癲前症(preeclampsia)是因為胎盤和母體血管系統異常,於妊娠期後期或產後出現的multi-system progressive disorder,以及新發生的高血壓加上蛋白尿,或是高血壓加上end-organ dysfunction表現,於產後症狀解除。

    懷孕相關高血壓分類

    (1) 子癲前症(Preeclampsia)

    • 過去無高血壓,但在妊娠20周後,出現新發生的高血壓加上蛋白尿,或是高血壓加上end-organ dysfunction。

    • Elampsia
      preeclampsia加上癲癇發作(seizure)

    • HELLP syndrome
      包括Hemolysis、 Elevated Liver enzymes、Low Platelets, 為preclampsia的嚴重表現

    (2) 慢性高血壓(Chronic/pre-existing hypertension)

    • 在懷孕前即有高血壓,或是在妊娠前20週或是產後12週有高血壓

    (3) 慢性高血壓合併子癲前症

    • Preeclampsia superimposed upon chronic/pre-existing hypertension

    • 在有慢性高血壓的婦女於妊娠20週後出現新發生的proteinuria +/- end-organ dysfunction.

    (4) 妊娠高血壓(Gestational hypertension)

    • 於妊娠20週後新發生的高血壓,生完以後12週有恢復到正常,且無蛋白尿或是其他器官衰竭的徵兆。

    • 約有10-25%此類病人會發展成preeclampsia

    病理機轉(目前機轉尚未完全明瞭)

    • 胎盤發育異常(Abnormal development of the placenta)
      因為胎盤著床深度不足,使得胎盤循環出現異常 (研究發現在Preeclampsia出現臨床症狀之前即有),導致在當胎兒需要更多的血流供應時,血管系統因為胎盤著床過淺而沒有建構完成,血管無法正常擴張,造成血液供應不足,出現Hypoperfusion, hypoxia, ischemia的情形。

    • 胎盤缺氧缺血後,對胎兒的影響是會導致胎兒生長遲滯(Fetal growth restriction)或是羊水過少(Oligohydramnios)。

    • 缺血的胎盤進一步釋出破壞血管內皮的因子(ex: sFlt-1能夠拮抗VEGF),對母親造成全身性血管內皮的影響,導致Preeclampsia的臨床症狀。

    • 其他尚在研究的病生理機轉包含免疫因子、遺傳基因、發炎和感染。

    診斷標準Criteria (擇一即可)

    • 原本沒有高血壓,但於懷孕20週後出現兩次間隔4小時收縮壓 ≥ 140 mmHg或舒張壓 ≥ 90 mmHg。同時有蛋白尿(Proteinuria) ≥ 0.3 g/24hr 或 protein/creatinine ≥ 0.3 or Dipstick ≥1+。

    • 新發生的高血壓加上以下任一條件 (為嚴重preeclampsia的表現)
      (1) Platelet count < 100,000/microL
      (2) Serum creatinine > 1.1 mg/dL
      (3) 肝臟酵素升高超過正常值的兩倍
      (4) 肺水腫
      (5) 腦部或視覺症狀 (ex: 持續頭痛、視力模糊、閃光)

    盛行率

    • 約為3-5%,但和是否為初產婦與妊娠週數相關(初產婦與妊娠 > 34週者比例稍高)。

    危險因子

    • 初產婦(Nulliparity)
    • 過去曾發生Preeclampsia
    • 年齡 > 40歲或 < 18歲
    • 家族史
    • 慢性高血壓
    • 慢性腎臟病
    • 自體免疫疾病(ex: antiphospholipid syndrome, systemic lupus erythematosus)
    • 血管性疾病
    • 糖尿病
    • 多產婦(Multifetal gestation)
    • 肥胖
    • 曾經發生胎兒水腫(Hydrops fetalis)
    • 曾有胎兒生長遲滯(Fetal growth restriction)、胎盤剝離(abruptio placentae)、胎兒死亡(fetal demise)

    臨床表現 (最擔心:中風、IUFD、癲癇)

    • 孕婦出現高血壓與蛋白尿
    • 持續或嚴重頭痛
    • 視力異常 ex: scotomata, photophobia, blurred vision, temporary blindness
    • 噁心嘔吐
    • 上腹部疼痛
    • 意識狀態改變
    • 喘、胸痛
    • 反射增強Generalized hyperreflexia
    • 周邊水腫(若體重上升 > 2.3kg/week,懷疑有preeclampsia的可能)
    • 肺水腫Pulmonary edema
    • 寡尿Oliguria (尿量 < 500 mL/24 hours)
    • 中風
    • 胎盤剝離 (約佔preeclampsia 1-3%)
    • 癲癇發作Seizure (若發生則成為eclampsia,發生比率約為0.25-2%)

    治療與處置

    (1) 生產:須考量胎兒週數與疾病進展

    • 輕度preeclampsia:胎兒滿37週生產
    • 嚴重preeclampsia:胎兒 ≥ 34週生產
    • 若母親和胎兒經醫師考量危急,則不論週數進行生產

    (2) 降血壓藥物

    • 目的:減少preeclampsia的併發症,但無法減緩疾病進程與周產期併發症。
    • 時機:血壓 ≥ 160/110 mmHg
    • 藥物:Labetalol, Hydralazine, Nifedipine(adalat), Nicardipine
    • 不可降太低,否則小孩的血液灌流會不足

    (3) 抗癲癇

    • 目的
      對於有preeclampsia的母親,可作為預防癲癇發生藥物,也具有胎兒neuroprotection的效果

    • 藥物
      為MgSO4 (劑量:6 g IV over 15-20 min followed by 2g/hour IV drip,腎功能損傷者需要調整藥物劑量)

    • 高血鎂的症狀

      • 反射喪失、呼吸次數>12/min、尿量>100ml/4hr
      • 7-10mEq/L:深部肌腱反射消失
      • 10-13mEq/L:呼吸麻痺
      • 超過15mEq/L:心臟傳導改變
      • 超過25mEq/L:心臟停止
      • 治療:給calcium gluconate

    資料來源

    1. S Ananth Karumanchi (2017). Preeclampsia: Pathogenesis. Retrieved 2017 May 21st from www.uptodate.com
    2. Phyllis August (2017). Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Retrieved 2017 May 21st from www.uptodate.com
    3. Errol R Norwitz (2017). Preeclampsia: Management and prognosis. Retrieved 2017 May 21st from www.uptodate.com


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