子癲前症Preeclampsia

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投稿人：Henry

定義

子癲前症(preeclampsia)是因為胎盤和母體血管系統異常，於妊娠期後期或產後出現的multi-system progressive disorder，以及新發生的高血壓加上蛋白尿，或是高血壓加上end-organ dysfunction表現，於產後症狀解除。

懷孕相關高血壓分類

(1) 子癲前症(Preeclampsia)

• 過去無高血壓，但在妊娠20周後，出現新發生的高血壓加上蛋白尿，或是高血壓加上end-organ dysfunction。

• Elampsia
  preeclampsia加上癲癇發作(seizure)

• HELLP syndrome
  包括Hemolysis、 Elevated Liver enzymes、Low Platelets， 為preclampsia的嚴重表現

(2) 慢性高血壓(Chronic/pre-existing hypertension)

• 在懷孕前即有高血壓，或是在妊娠前20週或是產後12週有高血壓

(3) 慢性高血壓合併子癲前症

• Preeclampsia superimposed upon chronic/pre-existing hypertension

• 在有慢性高血壓的婦女於妊娠20週後出現新發生的proteinuria +/- end-organ dysfunction.

(4) 妊娠高血壓(Gestational hypertension)

• 於妊娠20週後新發生的高血壓，生完以後12週有恢復到正常，且無蛋白尿或是其他器官衰竭的徵兆。

• 約有10-25%此類病人會發展成preeclampsia

病理機轉(目前機轉尚未完全明瞭)

• 胎盤發育異常(Abnormal development of the placenta)
  因為胎盤著床深度不足，使得胎盤循環出現異常 (研究發現在Preeclampsia出現臨床症狀之前即有)，導致在當胎兒需要更多的血流供應時，血管系統因為胎盤著床過淺而沒有建構完成，血管無法正常擴張，造成血液供應不足，出現Hypoperfusion, hypoxia, ischemia的情形。

• 胎盤缺氧缺血後，對胎兒的影響是會導致胎兒生長遲滯(Fetal growth restriction)或是羊水過少(Oligohydramnios)。

• 缺血的胎盤進一步釋出破壞血管內皮的因子(ex: sFlt-1能夠拮抗VEGF)，對母親造成全身性血管內皮的影響，導致Preeclampsia的臨床症狀。

• 其他尚在研究的病生理機轉包含免疫因子、遺傳基因、發炎和感染。

診斷標準Criteria (擇一即可)

• 原本沒有高血壓，但於懷孕20週後出現兩次間隔4小時收縮壓 ≥ 140 mmHg或舒張壓 ≥ 90 mmHg。同時有蛋白尿(Proteinuria) ≥ 0.3 g/24hr 或 protein/creatinine ≥ 0.3 or Dipstick ≥1+。

• 新發生的高血壓加上以下任一條件 (為嚴重preeclampsia的表現)
  (1) Platelet count < 100,000/microL
  (2) Serum creatinine > 1.1 mg/dL
  (3) 肝臟酵素升高超過正常值的兩倍
  (4) 肺水腫
  (5) 腦部或視覺症狀 (ex: 持續頭痛、視力模糊、閃光)

盛行率

• 約為3-5%，但和是否為初產婦與妊娠週數相關(初產婦與妊娠 > 34週者比例稍高)。

危險因子

• 初產婦(Nulliparity)
• 過去曾發生Preeclampsia
• 年齡 > 40歲或 < 18歲
• 家族史
• 慢性高血壓
• 慢性腎臟病
• 自體免疫疾病(ex: antiphospholipid syndrome, systemic lupus erythematosus)
• 血管性疾病
• 糖尿病
• 多產婦(Multifetal gestation)
• 肥胖
• 曾經發生胎兒水腫(Hydrops fetalis)
• 曾有胎兒生長遲滯(Fetal growth restriction)、胎盤剝離(abruptio placentae)、胎兒死亡(fetal demise)

臨床表現 (最擔心：中風、IUFD、癲癇)

• 孕婦出現高血壓與蛋白尿
• 持續或嚴重頭痛
• 視力異常 ex: scotomata, photophobia, blurred vision, temporary blindness
• 噁心嘔吐
• 上腹部疼痛
• 意識狀態改變
• 喘、胸痛
• 反射增強Generalized hyperreflexia
• 周邊水腫(若體重上升 > 2.3kg/week，懷疑有preeclampsia的可能)
• 肺水腫Pulmonary edema
• 寡尿Oliguria (尿量 < 500 mL/24 hours)
• 中風
• 胎盤剝離 (約佔preeclampsia 1-3%)
• 癲癇發作Seizure (若發生則成為eclampsia，發生比率約為0.25-2%)

治療與處置

(1) 生產：須考量胎兒週數與疾病進展

• 輕度preeclampsia：胎兒滿37週生產
• 嚴重preeclampsia：胎兒 ≥ 34週生產
• 若母親和胎兒經醫師考量危急，則不論週數進行生產

(2) 降血壓藥物

• 目的：減少preeclampsia的併發症，但無法減緩疾病進程與周產期併發症。
• 時機：血壓 ≥ 160/110 mmHg
• 藥物：Labetalol, Hydralazine, Nifedipine(adalat), Nicardipine
• 不可降太低，否則小孩的血液灌流會不足

(3) 抗癲癇

• 目的
  對於有preeclampsia的母親，可作為預防癲癇發生藥物，也具有胎兒neuroprotection的效果

• 藥物
  為MgSO4 (劑量：6 g IV over 15-20 min followed by 2g/hour IV drip，腎功能損傷者需要調整藥物劑量)

• 高血鎂的症狀

  • 第一個表現是反射喪失
  • 7-10mEq/L：深部肌腱反射消失
  • 10-13mEq/L：呼吸麻痺
  • 超過15mEq/L：心臟傳導改變
  • 超過25mEq/L：心臟停止
  • 治療：給calcium gluconate

資料來源

1. S Ananth Karumanchi (2017). Preeclampsia: Pathogenesis. Retrieved 2017 May 21st from www.uptodate.com
2. Phyllis August (2017). Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Retrieved 2017 May 21st from www.uptodate.com
3. Errol R Norwitz (2017). Preeclampsia: Management and prognosis. Retrieved 2017 May 21st from www.uptodate.com

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[CoronaRadiata]

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