急性胰臟炎


  • administrators

    投稿人:梅世穎醫師

    投稿人:中山醫 陳承毅

    常見原因

    • 膽結石(30–60%)
      當膽結石從膽囊中滑出但是沒有很大(<5 mm)並不會阻塞膽道,就這樣一路滑到總膽管和胰管的共同開口時,可能因為摩擦而引起發炎反應,使得胰臟發炎。

    • 酒精性(15–30%)
      大量飲酒會對胰臟造成傷害,通常發生於長期酗酒的人,男性也相對較多

    • 做完經內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)的併發症 (5–20%)
      發生原理有點類似膽結石,但是東西換成內視鏡,或是對顯影劑的過敏

    • 高血脂(三酸甘油脂)(1.3–3.8%)
      抽血檢查出來>11.3 mmol/L (>1000 mg/dL)的人會有相對高的機會發生急性胰臟炎,但這樣的高血脂通常跟胰臟炎沒有直接性的關係

    • 藥物:(<5%)
      常造成輕微的胰臟炎,與azathioprine、6-mercaptopurine、 didanosine、 valproic acid、 ACEI和 mesalamine等有關
    • 基因
      PRSS1、 CFTR;、SPINK1等
      可能與其他因子交互作用,像是claudin-2 mutations會加強酒精的作用

    • 其他:高血鈣、感染(EBV、CMV等)、自體免疫疾病、等

    臨床症狀

    腹痛為最常見的表現,位置通常是在上腹部或是肚臍周圍,痛的方式通常是從左側往右側痛或從右側往左側痛,而且患者會不自主地把自己的身體蜷曲起來以減輕疼痛,這種疼痛可能會逐漸擴散到背部、下腹、胸口及下肢,所以在了解疼痛的起始點非常重要。噁心、嘔吐也是常見的表現,少數人也會有輕微發燒或是心跳加快。

    若為膽結石所引起的通常是發生於飯後半小時到一小時間,因為膽囊要釋放出膽汁而收縮,使得膽結石滑出而造成急性胰臟炎,有些因膽結石引起的患者也會合併黃疸發生。若為酒精性通常會是酗酒的人在大量飲酒後引起。若是做完經內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)的併發症,應該會在做的時候或是做完後一小時左右就會發生了。

    理學檢查

    • 腹部壓痛,腸音減少

    • 後腹腔出血會出現Cullen’s sign (肚臍附近)和 Grey Turner’s sign(側腰處),但臨床上少見

    診斷

    除了靠病史詢問外,最主要靠三個診斷依據

    • 腹痛的表現接近胰臟炎的表現

    • 血液中的澱粉酶(serum amylase)以及脂肪酶(serum lipase)有大於三倍正常值以上的上升
      (注意:數值高低並無法反應嚴重程度)
      (Lipase的特異度比較高)

    • 在腹部電腦斷層或是核磁共振造影(也可以利用腹部超音波)中有明顯的胰臟炎的表現

    • 只要三個裡面有滿足兩個要素就可以診斷為急性胰臟炎(主要是因為急性胰臟炎不一定能在影像檢查中看到)

    嚴重度評估

    (1) BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis)

    • 是以到院24小時內下列的五項指標,每項一分,超過三分死亡率就遞增,此系統蒐集資訊簡單,更能夠快速評估

    • 評估內容

      • BUN>25 mg/dl
      • 意識障礙
      • 年齡大於60歲
      • SIRS的存在
      • 肋膜積水

    (2) Ranson's score

    • 急性胰臟炎的嚴重程度指標,一項算一點
    入院時 入院48 小時後
    年紀 >55 血比容(Hematocrit)下降 ≥10 %
    白血球 >16,000/mm3 血液中的尿素氮(BUN) :補水後仍增加 ≥5 mg/dL (1.8 mmol/L)
    血糖 >200 mg/dL (11.1 mmol/L) 血漿中的鈣離子(Serum calcium) <8 mg/dL (2 mmol/L)
    LDH >350 U/L 動脈血含氧量(pO2) <60 mmHg
    AST >250 U/L 鹼性物質缺乏(Base deficit) >4 MEq/L
    體液流失(Fluid sequestration) >6000 mL
    • 評分
      0-2 點:死亡率約0-3 %
      3-5 點:死亡率約11-15 %
      6-11 點: 死亡率超過40%

    (3)Atlanta 2012

    • 輕微:無器官衰竭,也無局部或系統併發症

    • 中等:器官衰竭 < 48hr +/- 局部或系統併發症

    • 嚴重:一個或多個器官衰竭 > 48hr ,預後差(死亡率可達30%)

    (4) CT severity Index

    • 依發炎與壞死程度分級

    • 發炎程度共分為5個等級
      正常(0分)、胰臟擴大(1分)、胰臟周圍發炎(2分)、出現1個急性peripancreatic fluid collection(3分)、大於等於2個的急性peripancreatic fluid collection(4分)

    • 胰臟的壞死共分為4個等級
      沒有(0分)、<30% (2分)、30-50% (4分)、超過50% (6分)

    • 將上述兩個評分相加,可用來評估死亡率
      0~3:輕微,死亡率3%
      4~6:中等,死亡率6%
      7~10:嚴重,死亡率17%

    處置

    (1) 輸液

    • 前24hr積極輸液可降低死亡率

    • 有研究指出Lactate Ringer 優於 N/S,可降低SIRS和CRP

    • 監控心肺功能,小心過多輸液;目標降低BUN & Hct,並維持尿量 >= 0.5ml/kg/hr

    (2) 營養

    • 急性期先NPO,但要早期給予腸道營養(>靜脈營養)

    • 症狀較輕微:

      • 當疼痛或噁心嘔吐可以忍受,則儘早進食
      • 可選擇低脂或固體食物,且有研究指出相較於液態食物(clear liquid diet),低脂/固態飲食能夠縮短住院的天數
    • 症狀較嚴重:

      • 當症狀仍然嚴重且無發忍受經口進食,須於入院後第五天考慮人工管灌進食(鼻胃管與鼻十二指腸管效力差不多)

    (3) 止痛

    • IV opioids

    (4) 抗生素

    • 除非有感染的徵象,不然不建議給予預防性抗生素

    • 若要給予抗生素,首選為imipenem

    (5) Endoscopy therapy

    • 主要用於膽結石造成的胰臟炎(當伴有膽管炎,敗血症或是總膽紅素>5)
    • 可用於治療有症狀的pancreatic pseudocyst or walled-off pancreatic necrosis

    (6) 處理underlying

    • 最後一定要幫助病人找出引起他胰臟炎的原因並去除,才能夠防止他反覆性的發生

    預防復發

    • 若是膽結石導致的輕微胰臟炎,入院早期的cholecystectomy可降低復發率;若病情嚴重則等情況好轉在手術;若不適合手術,則endoscopic biliary sphincterotomy也可降低復發率

    • 戒酒,戒菸,控制血脂高低

    • 對於post-ERCP pancreatitis高風險的病患,可預防性給予NSAID(ex: Indeomethacin 100mg RECT) ,或是在胰管內置放支架

    資料來源

    1. Harrison’s internal medicine 18th
    2. 台灣內科學誌2013:24:162-180
    3. N Engl J Med 2016; 375:1972-1981
    4. 小麻