急性胰臟炎
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投稿人：梅世穎醫師
投稿人：中山醫 陳承毅
常見原因
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膽結石(30–60%)
當膽結石從膽囊中滑出但是沒有很大(<5 mm)並不會阻塞膽道，就這樣一路滑到總膽管和胰管的共同開口時，可能因為摩擦而引起發炎反應，使得胰臟發炎。 -
酒精性(15–30%)
大量飲酒會對胰臟造成傷害，通常發生於長期酗酒的人，男性也相對較多 -
做完經內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)的併發症 (5–20%)
發生原理有點類似膽結石，但是東西換成內視鏡，或是對顯影劑的過敏 -
高血脂(三酸甘油脂)(1.3–3.8%)
抽血檢查出來>11.3 mmol/L (>1000 mg/dL)的人會有相對高的機會發生急性胰臟炎，但這樣的高血脂通常跟胰臟炎沒有直接性的關係 -
藥物：(<5%)
常造成輕微的胰臟炎，與azathioprine、6-mercaptopurine、 didanosine、 valproic acid、 ACEI和 mesalamine等有關 -
基因
PRSS1、 CFTR;、SPINK1等
可能與其他因子交互作用，像是claudin-2 mutations會加強酒精的作用 -
其他：高血鈣、感染(EBV、CMV等)、自體免疫疾病、等
臨床症狀
以腹痛為最常見的表現，位置通常是在上腹部或是肚臍周圍，痛的方式通常是從左側往右側痛或從右側往左側痛，而且患者會不自主地把自己的身體蜷曲起來以減輕疼痛，這種疼痛可能會逐漸擴散到背部、下腹、胸口及下肢，所以在了解疼痛的起始點非常重要。噁心、嘔吐也是常見的表現，少數人也會有輕微發燒或是心跳加快。
若為膽結石所引起的通常是發生於飯後半小時到一小時間，因為膽囊要釋放出膽汁而收縮，使得膽結石滑出而造成急性胰臟炎，有些因膽結石引起的患者也會合併黃疸發生。若為酒精性通常會是酗酒的人在大量飲酒後引起。若是做完經內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)的併發症，應該會在做的時候或是做完後一小時左右就會發生了。
理學檢查
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腹部壓痛，腸音減少
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後腹腔出血會出現Cullen’s sign (肚臍附近)和 Grey Turner’s sign(側腰處)，但臨床上少見
診斷
除了靠病史詢問外，最主要靠三個診斷依據
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腹痛的表現接近胰臟炎的表現
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血液中的澱粉酶(serum amylase)以及脂肪酶(serum lipase)有大於三倍正常值以上的上升
(注意：數值高低並無法反應嚴重程度)
(Lipase的特異度比較高) -
在腹部電腦斷層或是核磁共振造影(也可以利用腹部超音波)中有明顯的胰臟炎的表現
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只要三個裡面有滿足兩個要素就可以診斷為急性胰臟炎(主要是因為急性胰臟炎不一定能在影像檢查中看到)
嚴重度評估
(1) BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis)
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是以到院24小時內下列的五項指標，每項一分，超過三分死亡率就遞增，此系統蒐集資訊簡單，更能夠快速評估
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評估內容
- BUN>25 mg/dl
- 意識障礙
- 年齡大於60歲
- SIRS的存在
- 肋膜積水
(2) Ranson's score
- 急性胰臟炎的嚴重程度指標，一項算一點
入院時 入院48 小時後 年紀 >55 血比容(Hematocrit)下降 ≥10 % 白血球 >16,000/mm3 血液中的尿素氮(BUN) ：補水後仍增加 ≥5 mg/dL (1.8 mmol/L) 血糖 >200 mg/dL (11.1 mmol/L) 血漿中的鈣離子(Serum calcium) <8 mg/dL (2 mmol/L) LDH >350 U/L 動脈血含氧量(pO2) <60 mmHg AST >250 U/L 鹼性物質缺乏(Base deficit) >4 MEq/L 體液流失(Fluid sequestration) >6000 mL - 評分
0-2 點:死亡率約0-3 %
3-5 點:死亡率約11-15 %
6-11 點: 死亡率超過40%
(3)Atlanta 2012
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輕微：無器官衰竭，也無局部或系統併發症
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中等：器官衰竭 < 48hr +/- 局部或系統併發症
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嚴重：一個或多個器官衰竭 > 48hr ，預後差（死亡率可達30%）
(4) CT severity Index
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依發炎與壞死程度分級
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發炎程度共分為5個等級
正常(0分)、胰臟擴大(1分)、胰臟周圍發炎(2分)、出現1個急性peripancreatic fluid collection(3分)、大於等於2個的急性peripancreatic fluid collection(4分) -
胰臟的壞死共分為4個等級
沒有(0分)、<30% (2分)、30-50% (4分)、超過50% (6分) -
將上述兩個評分相加，可用來評估死亡率
0~3：輕微，死亡率3%
4~6：中等，死亡率6%
7~10：嚴重，死亡率17%
處置
(1) 輸液
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前24hr積極輸液可降低死亡率
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有研究指出Lactate Ringer 優於 N/S，可降低SIRS和CRP
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監控心肺功能，小心過多輸液；目標降低BUN & Hct，並維持尿量 >= 0.5ml/kg/hr
(2) 營養
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急性期先NPO，但要早期給予腸道營養(>靜脈營養)
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症狀較輕微：
- 當疼痛或噁心嘔吐可以忍受，則儘早進食
- 可選擇低脂或固體食物，且有研究指出相較於液態食物(clear liquid diet)，低脂/固態飲食能夠縮短住院的天數
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症狀較嚴重：
- 當症狀仍然嚴重且無發忍受經口進食，須於入院後第五天考慮人工管灌進食（鼻胃管與鼻十二指腸管效力差不多）
(3) 止痛
- IV opioids
(4) 抗生素
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除非有感染的徵象，不然不建議給予預防性抗生素
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若要給予抗生素，可考慮carbapenem
(5) Endoscopy therapy
- 主要用於膽結石造成的胰臟炎（當伴有膽管炎，敗血症或是總膽紅素>5）
- 可用於治療有症狀的pancreatic pseudocyst or walled-off pancreatic necrosis
(6) 處理underlying
- 最後一定要幫助病人找出引起他胰臟炎的原因並去除，才能夠防止他反覆性的發生
預防復發
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若是膽結石導致的輕微胰臟炎，入院早期的cholecystectomy可降低復發率；若病情嚴重則等情況好轉在手術；若不適合手術，則endoscopic biliary sphincterotomy也可降低復發率
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戒酒，戒菸，控制血脂高低
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對於post-ERCP pancreatitis高風險的病患，可預防性給予NSAID（ex: Indeomethacin 100mg RECT） ，或是在胰管內置放支架
資料來源
- Harrison’s internal medicine 18th
- 台灣內科學誌2013：24：162-180
- N Engl J Med 2016; 375:1972-1981
- 小麻
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可再增加48小時內可能發生的complication
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