移植腎急性排斥(allograft rejection)



  • 簡介

    腎臟移植後,移植腎可能遭受recipient的免疫攻擊,造成急性排斥出現。遭受排斥的腎臟功能可能會變差,有些患者甚至完全失去功能,無法恢復。

    定義

    • 移植腎功能快速惡化,同時合併特定的病理變化

      • 急性細胞排斥:以淋巴球和發炎細胞浸潤為主
      • 急性抗體介導排斥:出現donor-specific自體免疫抗體,攻擊移植腎
    • Subclinical rejection:切片看到急性排斥,但血中creatinine沒有升高

    流行病學

    隨著免疫抑制劑的進步,排斥的發生率顯著下降

    • 2005-2009→活體捐贈腎約17%,屍體腎臟約20%)
    • 1980年代→急性移植腎排斥可達50-60%)

    臨床表現

    • 大部分的急性排斥出現於移植後6個月內
      (大於六個月的急性排斥主要和藥物依從性不佳及藥物減量太快有關)

    • 大部分沒有症狀,偶而會有發燒、寡尿、移植腎疼痛、高血壓等

    • Lab:血中Creatinine↑、可能合併膿尿及蛋白尿惡化

    • 影像學:不典型,主要用來排除其他造成急性腎傷害的原因

    監控

    • 由於大部分沒有症狀:要routine監控creatinine、血壓、蛋白尿
      (至於監控的時程,詳見各院的protocol)

    診斷

    (1) 鑑別診斷

    • 要先排除其他可能造成腎功能衰退的因素
    • 鑑別診斷:病毒(BK、CMV、腺病毒)、細菌、滲漏、阻塞、 Calcineurin inhibitor的毒性

    (2) 診斷要靠腎臟切片

    • 細胞排斥:
      腎臟間質被單核球浸潤,造成腎小管及intimal arteritis

    • 免疫介導排斥:
      微血管內皮swelling、小動脈纖維樣壞死(fibrinoid necrosis)、腎絲球微血管出現血栓等表現

    • 急性期,有時兩者難以區分,且也可能同時存在

    治療

    • 移植後,需要給maintenance免疫抑制劑
      (Steroid、antiproliferative、Calcineurin inhibitor各一)

    • 腎功能急性變差,須考慮到其他可能的鑑別診斷
      →測血中Calcineurin inhibitor濃度、BK virus的PCR
      →做腎臟切片做確診,也可分出是細胞或抗體介導排斥

    • 給予靜脈類固醇治療(methylprednisolone,3-7mg/kg/d, x3天)

    • 如果類固醇效果不佳,或是切片的結果較為嚴重
      →細胞免疫排斥:考慮給ATG (antithymocyte globulin)
      →抗體介導排斥:考慮給Rituximab (anti-CD20)

    References

    Chon WJ, Brennan DC (2016). Clinical manifestations and diagnosis of acute renal allograft rejection. Retrieved 2016 Feb 26th from www.uptodate.com.
    Chon WJ, Brennan DC (2016). Acute renal allograft rejection: Treatment. Retrieved 2016 Feb 26th from www.uptodate.com