移植腎急性排斥(allograft rejection)

[TinyNotes]

簡介

腎臟移植後，移植腎可能遭受recipient的免疫攻擊，造成急性排斥出現。遭受排斥的腎臟功能可能會變差，有些患者甚至完全失去功能，無法恢復。

定義

• 移植腎功能快速惡化，同時合併特定的病理變化

  • 急性細胞排斥：以淋巴球和發炎細胞浸潤為主
  • 急性抗體介導排斥：出現donor-specific自體免疫抗體，攻擊移植腎

• Subclinical rejection：切片看到急性排斥，但血中creatinine沒有升高

流行病學

隨著免疫抑制劑的進步，排斥的發生率顯著下降

• 2005-2009→活體捐贈腎約17%，屍體腎臟約20%)
• 1980年代→急性移植腎排斥可達50-60%)

臨床表現

• 大部分的急性排斥出現於移植後6個月內
  (大於六個月的急性排斥主要和藥物依從性不佳及藥物減量太快有關)

• 大部分沒有症狀，偶而會有發燒、寡尿、移植腎疼痛、高血壓等

• Lab：血中Creatinine↑、可能合併膿尿及蛋白尿惡化

• 影像學：不典型，主要用來排除其他造成急性腎傷害的原因

監控

• 由於大部分沒有症狀：要routine監控creatinine、血壓、蛋白尿
  (至於監控的時程，詳見各院的protocol)

診斷

(1) 鑑別診斷

• 要先排除其他可能造成腎功能衰退的因素
• 鑑別診斷：病毒(BK、CMV、腺病毒)、細菌、滲漏、阻塞、 Calcineurin inhibitor的毒性

(2) 診斷要靠腎臟切片

• 細胞排斥：
  腎臟間質被單核球浸潤，造成腎小管及intimal arteritis

• 免疫介導排斥：
  微血管內皮swelling、小動脈纖維樣壞死(fibrinoid necrosis)、腎絲球微血管出現血栓等表現

• 急性期，有時兩者難以區分，且也可能同時存在

治療

• 移植後，需要給maintenance免疫抑制劑
  (Steroid、antiproliferative、Calcineurin inhibitor各一)

• 腎功能急性變差，須考慮到其他可能的鑑別診斷
  →測血中Calcineurin inhibitor濃度、BK virus的PCR
  →做腎臟切片做確診，也可分出是細胞或抗體介導排斥

• 給予靜脈類固醇治療(methylprednisolone，3-7mg/kg/d, x3天)

• 如果類固醇效果不佳，或是切片的結果較為嚴重
  →細胞免疫排斥：考慮給ATG (antithymocyte globulin)
  →抗體介導排斥：考慮給Rituximab (anti-CD20)

References

Chon WJ, Brennan DC (2016). Clinical manifestations and diagnosis of acute renal allograft rejection. Retrieved 2016 Feb 26th from www.uptodate.com.
Chon WJ, Brennan DC (2016). Acute renal allograft rejection: Treatment. Retrieved 2016 Feb 26th from www.uptodate.com