開放性動脈導管PDA



  • 簡介

    動脈導管Ductus arteriosus連結了肺動脈和主動脈,在出生前,肺部血管壓力高,使得血流流向動脈導管和降主動脈。出生之後,理論上動脈管會關閉,如果沒有關閉,就成為『開放性動脈導管Patent ducturs arteriosus』

    病生理

    (1) 胎兒時期

    • 動脈導管開啟,將流向肺動脈的血流導入降主動脈

    (2) 出生之後

    • 肺部擴張、血氧升高→使得肺部血管壓力下降
    • 同時間,周邊血管的阻力上升
    • 導致動脈導管從原來的right to left shunt轉成left to right shunt

    (3) 動脈導管的關閉

    • 血管收縮

      • 出生後血氧增加、血中的血管擴張物質PGE2↓
      • 導致動脈導管的收縮
    • 永久性關閉

      • 出生後幾天到幾個月,內皮細胞增生,使得血管完全關閉
      • 和初期血管收縮、動脈導管血管壁缺氧有關
    • 動脈導管的收縮和懷孕週數有關係

      • 足月產
        24小時內50%嬰兒會收縮
        48小時內90%收縮,幾乎全部在72小時內收縮
      • 早產兒
        越早產、其發生PDA的風險就越高
        和週數、呼吸疾病等都有關聯性
        小於30周的ill infant→高達65%在第四天未關閉

    臨床表現

    • 因為肺壓下降,出現Left to right shunt

      • 臨床表現和動脈導管的大小有關係
      • 如果動脈導管過大,會導致大量血流進入肺循環
        一來可能造成肺水腫、肺出血、慢性肺疾病
        二來周邊循環變差、到器官的氧氣供應↓
        三來心臟負荷增加,嚴重者可能造成心臟衰竭
    • 心雜音:左胸骨邊緣、第二至三肋間→收縮期/連續的心雜音

    • 喘、呼吸暫停、使用呼吸器時間長、心搏過快等

    • 有PDA的早產兒,出現慢性肺疾病、壞死性腸炎、腦室內出血風險↑

    診斷

    (1) 基本上就臨床表現猜測、並做心臟超音波確診

    (2) 顯著性的開放性動脈導管(Significant)

    • 心臟超音波
      PDA大於1.4mm/kg,且主要是left to right shunt
      LA/AO ≥1.4 (Left atrial to aortic root ratio)
      (有多種不同的定義!)

    • 臨床表現
      → 呼吸狀況不斷的惡化
      → CVD score超過3分

    0 1 2
    心跳 <160 160-180 >180
    心雜音 收縮期murmur 連續murmur
    Precordial pulsation 摸得到 看得到
    C/T ratio <0.6 0.6-0.65 >0.65
    周邊脈搏 正常 Bounding brachial (搏動變強) Bounding brachial and dorsalis pedis
    • 生化指標
      NT-proBNP、腎功能受損

    (3) 可以依照是否有心雜音:clinical或是subclinical

    (4) 要區分是否為『PDA dependent circulation』

    • 如果關起來,全身循環就沒了!!!!

    治療

    (1) 限水

    • 100cc/kg/d (subclinical可以放寬一些,看臨床狀況)

    • 如果心衰竭,體液過多,必要時可考慮給利尿劑

    (2) 呼吸器支持

    • 給個PEEP,可以改善氧合狀況

    (3) 藥物治療

    • 抑制prostaglandin,促進動脈導管的關閉

    • 藥物的選擇:
      →NSAIDs→Ibuprofen和Indomethacin
      →要小心腎功能(尿量)、腸胃道出血等

    • 治療的時機:顯著的開放性動脈導管

    • 禁忌症:腎功能差、容易出血、NEC等

    (4) 藥物反應不佳

    • 如果藥物關不起來,可以依照狀況再重複一輪療程
    • 或是考慮做外科手術:PDA ligation

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