開放性動脈導管PDA

[TinyNotes]

簡介

動脈導管Ductus arteriosus連結了肺動脈和主動脈，在出生前，肺部血管壓力高，使得血流流向動脈導管和降主動脈。出生之後，理論上動脈管會關閉，如果沒有關閉，就成為『開放性動脈導管Patent ducturs arteriosus』

病生理

(1) 胎兒時期

• 動脈導管開啟，將流向肺動脈的血流導入降主動脈

(2) 出生之後

• 肺部擴張、血氧升高→使得肺部血管壓力下降
• 同時間，周邊血管的阻力上升
• 導致動脈導管從原來的right to left shunt轉成left to right shunt

(3) 動脈導管的關閉

• 血管收縮

  • 出生後血氧增加、血中的血管擴張物質PGE2↓
  • 導致動脈導管的收縮

• 永久性關閉

  • 出生後幾天到幾個月，內皮細胞增生，使得血管完全關閉
  • 和初期血管收縮、動脈導管血管壁缺氧有關

• 動脈導管的收縮和懷孕週數有關係

  • 足月產
    24小時內50%嬰兒會收縮
    48小時內90%收縮，幾乎全部在72小時內收縮
  • 早產兒
    越早產、其發生PDA的風險就越高
    和週數、呼吸疾病等都有關聯性
    小於30周的ill infant→高達65%在第四天未關閉

臨床表現

• 因為肺壓下降，出現Left to right shunt

  • 臨床表現和動脈導管的大小有關係
  • 如果動脈導管過大，會導致大量血流進入肺循環
    一來可能造成肺水腫、肺出血、慢性肺疾病
    二來周邊循環變差、到器官的氧氣供應↓
    三來心臟負荷增加，嚴重者可能造成心臟衰竭

• 心雜音：左胸骨邊緣、第二至三肋間→收縮期/連續的心雜音

• 喘、呼吸暫停、使用呼吸器時間長、心搏過快等

• 有PDA的早產兒，出現慢性肺疾病、壞死性腸炎、腦室內出血風險↑

診斷

(1) 基本上就臨床表現猜測、並做心臟超音波確診

(2) 顯著性的開放性動脈導管(Significant)

• 心臟超音波
  PDA大於1.4mm/kg，且主要是left to right shunt
  LA/AO ≥1.4 (Left atrial to aortic root ratio)
  (有多種不同的定義！)

• 臨床表現
  → 呼吸狀況不斷的惡化
  → CVD score超過3分

	0	1	2
心跳	<160	160-180	>180
心雜音	無	收縮期murmur	連續murmur
Precordial pulsation	無	摸得到	看得到
C/T ratio	<0.6	0.6-0.65	>0.65
周邊脈搏	正常	Bounding brachial (搏動變強)	Bounding brachial and dorsalis pedis

• 生化指標
  NT-proBNP、腎功能受損

(3) 可以依照是否有心雜音：clinical或是subclinical

(4) 要區分是否為『PDA dependent circulation』

• 如果關起來，全身循環就沒了！！！！

治療

(1) 限水

• 100cc/kg/d (subclinical可以放寬一些，看臨床狀況)

• 如果心衰竭，體液過多，必要時可考慮給利尿劑

(2) 呼吸器支持

• 給個PEEP，可以改善氧合狀況

(3) 藥物治療

• 抑制prostaglandin，促進動脈導管的關閉

• 藥物的選擇：
  →NSAIDs→Ibuprofen和Indomethacin
  →要小心腎功能(尿量)、腸胃道出血等

• 治療的時機：顯著的開放性動脈導管

• 禁忌症：腎功能差、容易出血、NEC等

(4) 藥物反應不佳

• 如果藥物關不起來，可以依照狀況再重複一輪療程
• 或是考慮做外科手術：PDA ligation